jueves, 19 de marzo de 2015

LAS ENFERMEDADES MENTALES Y LOS SACRAMENTOS (3)

CAPITULO VII
LAS ENFERMEDADES MENTALES Y LOS SACRAMENTOS
Artículo II. De las diferentes enfermedades mentales (2).

§ 5.—Neurastenia.—Epilepsia. (Trastornos psíquicos reaccionales)
§ 6.—Alcoholismo.—Morfinomanía.—Sífilis. (Psicosis por toxi-infección.)
§ 7.—Demencia.



184. I.—Neurastenia.
     a) Definición y carácter.—Según Bleuler«es una simple enfermedad física con reacciones psíquicas, sin otra relación con la psicosis que las que pueda tener un tifus». Delmas la define así: «Es una psicopatía adquirida, accidental, curable, provocada en sujetos sensiblemente normales por causas poderosas de debilitamiento y caracterizada esencialmente por agotamiento nervioso". En esto consiste, pues, etimológica y esencialmente, la neurastenia, astenia o debilitación nerviosa.
     Puede existir predisposición ingénita, pero no es precisa. Las causas que determinen una debilitación del sistema nervioso son causas de neurastenia; cansancio, fatiga, intoxicación alcohólica o de morfina, los trabajos intelectuales no compensados con buena nutrición, los excesos sexuales, etc. Los choques morales pueden actuar como causa inmediata de trastornos psíquicos. «La insuficiencia orgánica —dice Rüiz Maya— repercute sobre el psiquismo, ocasionando preocupaciones, temores, deseos, empujando a la inacción psíquica; y el psiquismo, a su vez, exagera la realidad de aquella insuficiencia...» Por este procedimiento resulta que el sujeto es incapaz de pensar, de resolver, de decidir, de moverse, de actuar; no porque, en realidad, no pueda, sino porque el sujeto está persuadido que no puede.
     A la astenia acompañan preocupaciones de toda índole, morales y físicas: incertidumbre, irresolución, irritabilidad, a veces fobias. Al par, el enfermo acusa insomnio pertinaz, dolores de cabeza, de espalda, de costados; mareos, estreñimiento, digestiones lentas, palpitaciones, etc.

     b) Su diferencia de la psicastenia.—Es muy importante diferenciar estos dos estados patológicos: 1.° La psicastenia trae origen de una predisposición; ésta, en la neurastenia, no es necesaria, como hemos dicho. 2.° En la primera, la perturbación está principalmente en las funciones psíquicas; en la segunda es atacado el sistema nervioso, y por repercusión resulta afectado el psiquismo. 3.° La neurastenia es una desproporción entre la tensión nerviosa y las necesidades del organismo; la psicastenia, una desproporción entre la tensión psicológica y las funciones superiores racionales. 4.° La herida que produce la obsesión psicasténica es más profunda, en lo íntimo del ser, y más extensa, y hace surgir dudas e impotencias; pero el neurasténico, consciente de su debilidad, lo que hace es exagerarla, sin que sienta esas dudas obsesionantes y atormentadoras. 5.° La neurastenia admite curación; la psicastenia es de curación muy difícil.
     P. Barbens, ob. y 1. cit.—A. Eymieu: Obsesión y escrúpulo, págs. 223 y siguientes. Traducción española, 1932.—Es muy importante también diferenciar la neurastenia de la melancolía. Aunque en ambas hay ideas impulsivas, en la neurastenia no se ejecutan porque queda íntegra la conciencia, mientras en la melancolía se ejecutan fácilmente porque hay perturbación patológica en ei psiquismo. El neurasténico sufre «infinitamente más que el melancólico», dice Krafft-Ebing (Medicina legal, t. II, pág. 34), porque éste tiene «anestesia psíquica», mientras el neurasténico conserva la integridad de su vida sentimental.

     c) Responsabilidad.—Aunque algunos psiquiatras parecen pronunciarse por la responsabilidad, según refiere Ruiz Maya, con todo, creemos que puede establecerse como principio la atenuación en ambos fueros, porque se trata de enfermos que pueden, sí, pero están persuadidos de su impotencia, de donde viene que el entendimiento no puede formar en su juicio práctico aquellos puede y debe que constituyen los elementos necesarios del dictamen de la conciencia (Santo Tomás de Aquino: Summa Theol., I-II, q. 8-17). Es decir, no hay capacidad suficiente de decisión (P. Barbens, ob. cit., pág. 114.—Tanquerey: Theol., I, pág. 79). Aun más: si se dan, como dice Krafft-Ebing, «estados pasionales, espontáneos o provocados..., llegando hasta la pérdida de la conciencia y a la comisión de actos irreflexivos», no hay duda que, aunque el enfermo pueda, teóricamente, valorar sus actos y medir sus consecuencias, en la práctica, en esos momentos de irritación súbita a que es propenso, carece de responsabilidad, por faltar la reflexión y la libertad. Sin embargo, es muy de tener en cuenta que en las ocasiones extraordinarias de la vida actúan las fuerzas de que dispone el neurasténico y adopta resoluciones conducentes a una finalidad determinada. Por tanto, es en cada caso particular cómo ha de valorarse la responsabilidad.

     d) Terapéutica.—Dice Ruiz Maya, «una actuación psicoterápica adecuada y un tratamiento médico prudente y hábil, tras la eliminación del agente chocante —infección, intoxicación, trabajo, disgustos, fracasos, temores de ruina, desvelos continuados—, consigue prontamente, si la neurastenia es reaccional, la curación, la vuelta a la normalidad». Lo recomendable es vida sana, reposo, cambio de ambiente. El sacerdote ayudará al médico levantando el ánimo del enfermo con notas de optimismo y demostraciones de lo que puede, hacia altos ideales, ganando previamente su confianza.

185. II.—Epilepsia.
     a) Su carácter.—Tratamos aquí de esta psicosis, porque es un modo de reacción cerebro-psíquica a estímulos físicos. La epilepsia no se hereda. El sujeto puede nacer con una lesión o disposición, a virtud de vicios paternos, verbigracia, la sífilis, el alcohol (Ruiz Maya, ob. cit., págs. 680 y sigs.). Caracterizase por las convulsiones.
     Más atrás hemos tratado de esta enfermedad (núm. 102). Ahora sólo añadiremos algunas nociones esquemáticas. Etimológicamente, es el sustantivo de epilambanein (que significa interceptar, invadir, caer sobre uno).
     Prescindiremos de las epilepsias sintomáticas, que resultan de trastornos serios del sistema nervioso central, provocados por envenenamiento químico, traumatismos, uremia, sífilis, etc. Porque lo que interesa es la epilepsia esencial.
     En ésta hay que distinguir tres estados: 1.° Aura epiléptica. Crisis convulsiva. 3.° Equivalentes epilépticos (Ruiz Maya, ob. cit., págs. 688 y sigs.—Krafft-Ebing: Medicina legal, I. páginas 365 y sigs.—Antonelli: Medicina pastoralis, II, págs. 136-137.—P. Barbens, obra cit., cap. XIII.—H. Bless: Psychiatrie pastorale, pág. 113.—Entre antiguos, Zacchías: Quaestiones médico-legales, lib. II, tít. I, q. 14.—G. H. Hammond: Tratado de la locura, pág. 586. Traducción de 1888).
     1.° Aura epiléptica.—Suele preceder al ataque, aunque a veces también falta. Sus síntomas son: hormigueos, zumbido de oídos, entumecimiento, sensación de soplo (aura), espasmos, temblores, ilusiones y alucinaciones de todos los sentidos, micción nocturna, tristeza, depresión, angustia, etc. Suele ser fugacísima.
     2.° Crisis convulsiva.—Ha solido llamarse el gran mal. Síntomas: palidez, gritos, caídas, pérdida del conocimiento, calambres, contracción de los músculos, encorvamiento del cuerpo, rigidez de las mandíbulas, etc. Después, sacudidas musculares y convulsiones violentas. Al ataque síguese un agotamiento cerebral, cansancio, dolor de cabeza, sueño. Pueden repetirse con más o menos frecuencia, según los casos. Están caracterizados por la pérdida de la razón y por la amnesia.
     3.° Equivalentes epilépticos.—Consisten en perturbaciones psíquicas, que reemplazan a los ataques: ausencia momentánea del conocimiento, que pasa inadvertida a los que acompañan al sujeto; vértigo epiléptico, que es ausencia de razón y caída; actos impulsivos, bruscos, inmotivados, extraños en el sujeto, y que no los acepta como propios (hurtos, incendios, agresiones); estado segundo, en el que el enfermo anda, se mueve, realiza actos complejos, viaja en tren y en coche, etc., como un sonámbulo y al margen de la conciencia; fuga epiléptica inmotivada (Aunque en esto hay parecido con la esquizofrenia, diferénciase de ésta en que en la epilepsia no se da nunca la disociación típica). En este estado, el sujeto puede cometer verdaderos excesos sexuales.
     Se dan accesos nocturnos, que pasan inadvertidos para el mismo enfermo (Erich Stern: Anormalidades mentales, pág. 80.—H. Verger: Evolución del concepto médico de responsabilidad, cap. IV -Cita un caso de un soldado que sufría crisis nocturnas, ignorándolas él mismo-).
     Por último, es menester hagamos mención de las modificaciones del carácter, propias de esta enfermedad. En efecto, «hay un modo de ser psíquico propio del epiléptico», dice Ruiz Maya.
     Es típica la lentitud en el movimiento intelectivo. «No pudiendo los enfermos —dice Bleuler— desprenderse de su pensamiento, lo repiten, emplean expresiones prolijas... La prolijidad del pensamiento se exterioriza también en las acciones y toda la conducta.»
     Parece que la función intelectiva adolece de torpeza. Oscila la inteligencia de los epilépticos entre la idiotez y el genio. César, Mahoma, Napoleón, fueron epilépticos (Krafft-Ebing). También es característica, aun en personas de inteligencia preclara, la obstinación en las ideas y proyectos personales, la envidia infantil, una religiosidad intempestiva, irritabilidad, impulsividad, suspicacia, etcétera (Ruiz Maya, Erich Stern).
     b) Responsabilidad.—En esta enfermedad, como en casi todas las mentales, se dan grados. Desde una simple obnubilación de la conciencia a la pérdida absoluta de ella. Puede, desde luego, darse por incontrovertible que no sólo en los accesos o ataques hay irresponsabilidad, sino en el «aura» y en el período post-accesional, hablando en términos generales; por cuanto los actos criminosos o pecaminosos realizados están, presuntivamente, influenciados directamente por un fenómeno patológico. Pero en los mismos equivalentes epilépticos, como sintomáticos de un estado mental trastornado y seguidos de amnesia completa, hay irresponsabilidad (H. Verger. Ruiz Maya. P. Barbens con Tanquerey. H. Blens con P. Solsmans,). Más difícil es calificar el acto realizado en los períodos interaccesionales. Creemos que, por punto general, hay que admitir la responsabilidad: que podrá ser absoluta para los actos que ninguna relación tengan con la enfermedad en personas que sólo han padecido algún ataque o muy espaciados y se conducen como normales; atenuada, en aquellos casos en que se duda de influencias de carácter epiléptico, y tal vez, si los actos han sido impulsivos, y, por otra parte, son inexplicables en el sujeto, haya lugar a pensar en reapariciones equivalentes y a eludir la responsabilidad. No hay que olvidar el voluntario in causa.
     c) Terapéutica.—Corresponde casi toda al médico. Al sacerdote le incumbe realizar influjo en los familiares para que tengan comprensión y paciencia con los enfermos. En los momentos libres de accesos, induzca a éstos a tomar las medidas previsoras, verbigracia, su internamiento voluntario en casas de salud apropiadas. Dice Ruiz Maya que la vida fácil, el trabajo, la dignificación del enfermo, modifican muchas veces la hosquedad de su carácter. «La epilepsia dice Eymieu, con Janet (Obsesión y escrúpulo, pág. 235)—, cuando tiende a curarse, parece que se transforma en obsesión, y que ésta, en los casos más graves, parece que a la larga confina con la epilepsia.»

§ 6.—Alcoholismo.—Morfinomanía.—Sífilis.
(Psicosis por toxi-infección.)

186. Razón del asunto. 
     Entre las psicosis, o enfermedades mentales procedentes de las sustancias tóxicas, orgánicas o inorgánicas, que, viniendo del exterior, se injieren en el organismo y actúan sobre la psique (alma), encuéntranse las provenientes del alcoholismo y de la morfinomanía. Existe, además, un agente físico toxi-infeccioso, el virus sifilítico, que da lugar a una enfermedad de trascendencia social, cuyo conocimiento interesa al sacerdote, denominada sífilis, la cual, como consecución del desequilibrio biológico, produce reacciones psicopáticas o trastornos del psiquismo.

187. I.—El alcoholismo.
     a) Definición y clases.—Con la palabra alcoholismo se indica el abuso o vicio del alcohol. Y al que lo padece y sufre sus consecuencias se denomina alcohólico.
     Hay tres clases de éstos: a) enfermos mentales que beben, se embriagan y se intoxican transitoria o permanentemente; b) enfermos afectos de disposición morbosa, la que por la acción del alcohol se desencadena; c) sujetos sanos que se embriagan y se alcoholizan.
    En éstos hay que distinguir dos clases: la borrachera y el alcoholismo crónico.
     1. Empecemos por la borrachera o embriaguez. Se denomina así la intoxicación aguda por el alcohol. El alcohol ataca el cerebro en sus elementos más importantes, las células (Doctor García del Real: Los peligros del alcohol, pág. 35.—Zacchías (Quaestiones médico-legales, lib. II, tít. 1, q. XI, núms. 56-48) dice que hay diferencia entre el modo de atacar al cerebro el vino y la cerveza: aquél daña las partes anteriores, y ésta, las posteriores del cerebro. Juzguen este aserto los técnicos). Es una situación accidental y fortuita en un sujeto aún no alcohólico. Durante la intoxicación pasajera, el psiquismo ha sufrido cambios y alteraciones profundas. Tres fases: de excitación, de parálisis, ceguedad y obcecación, y de sueño.
     Pasado el primer momento, que es de excitación o de euforia, de actividad de las funciones, sucede, con nueva dosis de alcohol, un estado confusional de intensidad variable, y, por lo general, progresiva: se oscurece la conciencia. La impregnación alcohólica rebaja el sentimiento de vida, lo que produce la falta de satisfacción y la irritabilidad. El sujeto, locuaz, pero sin directriz, se atropella, se equivoca, disparata. Físicamente, hay penuria general. Todo es decaimiento. Por fin, aun sin nuevas dosis, la intoxicación cerebral produce la anestesia general, el sueño.
     2.- Alcoholismo crónico.—Se constituye por los cambios y transformaciones en los modos habituales de ser de una persona, hasta adquirir nuevo carácter, como resultado de la continuidad y frecuencia en el uso y abuso del alcohol; abuso que es relativo y condicionado a la capacidad fisiológica del bebedor.
     Ante la necesidad del alcohol que en él se despierta, todo lo subordina a satisfacerla. Se vuelve egoísta, irritable. Su ética tiene siempre por base el yo. A medida que la impregnación avanza, los signos confusionales se hacen cada vez más evidentes; «las asociaciones se aflojan, la capacidad crítica disminuye, la memoria y la atención se debilitan, la imaginación se oscurece o se llena de fantasías» (Ruiz Maya: Psiquiatría penal y civil, pág. 639.—Doctores Capellmann-Bergmann: Medicina pastoral, pág. 137.—J. Antonelli: Medicina pastoral, II, páginas 113 y sigs.—Krafft-Ebing: Medicina legal, I, cap. XVII).
     Al par de esto, las funciones orgánicas sufren múltiples e intensas alteraciones: dispepsia, catarro gástrico, vómitos matutinos, calambres en las piernas, temblores, la libido se exalta (aunque la potencia genésica disminuye), el sueño es difícil, con pesadillas terroríficas, etc., etc.
     Sobre este cuadro, ya demasiado triste, se producen trastornos psíquicos, mayormente en los sujetos afectos de taras predisponentes. Tales son:
     I) Delirium tremens.—Sobreviene en un bebedor habituado, sea con motivo de un exceso de bebida, sea después de una abstinencia brusca, o sea —y esto es lo más frecuente— cuando sobreviene una causa ocasional, infección ligera o grave, un traumatismo, una fiebre, etc.
     En todos estos casos, el síntoma dominante es un cortejo de alucinaciones, las más frecuentes las de la vista (Lo contrario afirma H. Bless: Psychiatrie pastorale, pág. 117.—Doctor García del Real: Los peligros del alcohol, págs. 85 y sigs.), violencias, agitación física, terrores... Al principio, el trastorno puede estar sólo constituido por cierta excitación con pesadillas que se desarrollan ante la vista del alcohólico, víctima de visiones de animales repugnantes o peligrosos (ratas, serpientes), o la penosa representación de sus ocupaciones profesionales. Después, la enfermedad se afirma y el enfermo se sume en un sueño permanente despierto, en agitación furiosa. Este proceso puede curar en unos días, tras un sueño profundo y prolongado.
     II) Delirios alucinatorios agudos.—Aquí lo fundamental son las alucinaciones auditivas consecutivas a abusos alcohólicos, aunque no tan grandes como las que se requieren para el delirio tremens. El enfermo acusa ideas de persecución a base de interpretaciones y alucinaciones auditivas: se burlan de él, le insultan, le siguen, quieren apoderarse de él. Las demás actividades del enfermo son normales. Es de notar la claridad del sensorio. El estado de ánimo, sin embargo, se revela angustiado. Es de duración escasa, entre una semana o tres meses (Vallejo Nágera: Tratamiento de las enfermedades mentales, pág. 477. Madrid, 1940.—Ruiz Maya).
     III) Delirios alucinatorios crónicos.—Parece condición la preexistencia de una anormalidad psíquica, de índole paranoica por lo común. Su forma más frecuente es el delirio de celos, con peligrosas reacciones.
     IV) Psicosis alcohólica de Korsakow.—Es la más grave de las complicaciones alcohólicas, y está caracterizada por las dificultades en la asimilación de las imágenes y por la amnesia residual después del delirium tremens (Doctor Vallejo Nágera. Doctor García del Real). Hállanse predispuestos los enfermos sensitivos, de sistema nervioso debilitado, los ancianos, las mujeres.
     La recuperación total de la capacidad psíquica es una rara excepción. Estos enfermos han de considerarse graves en el aspecto psíquico y en el neurológico (Vallejo Nágera).
     3.- Alcoholismo desencadenante.—A veces, un individuo aparentemente normal, con una bebida alcohólica reacciona con accesos de excitación maniática o de depresión melancólica, epiléptica, etc., en los que no hubiera caído sin el alcohol, que actuó de fulminante.
     4.- Enfermos mentales alcoholizados.—Es de observar que éstos son muy predispuestos a usar y abusar de las bebidas alcohólicas. Obsesos, ansiosos, histéricos, débiles, esquizómanos, paranoicos, buscan alivio en el alcohol. En éstos se origina, por el hábito, la dipsomanía (impulsión a beber).
     5.- Demencia alcohólica. — Muchos alcohólicos terminan en completa demencia o pérdida total de la razón.
     b) Responsabilidad.—No tratamos de la embriaguez en sí misma, cuya malicia suponemos conocida de la Teología Moral. Pero debemos ocuparnos de los estados psíquicos producidos por el alcohol y del valor de los actos a que dan lugar o que bajo su dominio se realizan.
     1.° Embriaguez.—Por la embriaguez alcohólica, la impregnación produce un estado de confusión mental y de excitación propenso a las reacciones graves y violentas. Aunque de corta duración, estos estados pueden ser asimilados a una crisis de delirio agudo y entrañar irresponsabilidad. Es decir, no es necesario que el alcohol ciegue por completo la razón; bastará el segundo estado examinado antes, cuando una causa externa produce una de aquellas reacciones. Pero habitualmente, la embriaguez no produce más que una obnubilación parcial, y no origina más que una amnesia muy relativa. Esta es la que llaman los moralistas embriaguez imperfecta, que atenúa la responsabilidad en la medida que se disminuye la inteligencia.
  ZACCHÍAS (ob. cit., q. XI, núms. 31-37) se ocupa de los distintos y encontrados pareceres respecto a la culpabilidad del ebrio, discrepancia antigua entre los jurisconsultos, y da su opinión en el sentido de que no hay responsabilidad sino cuando ha habido culpa en la embriaguez; pero no si, por error o por engaño, tuvo ésta lugar.
     2.° Estados patológicos del alcoholismo.—1) En éste hay que dar por descontada la irresponsabilidad en el delirio onírico (tremens), en el que el enfermo se encuentra como en un sueño, del que despierta sin recuerdo de sus actos. 2) En cuanto a la alucinosis alcohólica o delirios alucinatorios agudos, en razón de su parcial influencia en la actividad psíquica, debida a las alucinaciones auditivas, quedando normales las restantes actividades del enfermo, sólo irresponsabilidad en esa línea de hechos puede admitirse, teniendo para los demás que guarden con los anteriores cierta analogía la consideración de una responsabilidad atenuada. 3) Igual norma habrá que seguir en los delirios de los celos, y, en general, en las reacciones de los delirios alucinatorios crónicos en gracia a la anormalidad psíquica que tienen por fondo y que está agravada por el matiz alucinatorio y obnubilante del alcoholismo. 4) En la llamada psicosis alcohólica de Korsakow, por su gravedad en el orden psíquico y por la amnesia que la caracteriza, creemos que le compete irresponsabilidad en términos generales. 5) Respecto de las enfermedades mentales que provoca a veces el alcohol, y de las que padece el sujeto que se hace alcohólico por cierta necesidad, hay que juzgar del valor de sus actos en vista del trastorno que sea característico de aquéllas. Lo interesante en este punto es calificar de atenuante, por lo menos, en el hecho de beber, la circunstancia de enfermedad mental que lleva con impulso fuerte a la bebida alcohólica.
  P. Barbens: Introductio pathologica ad Theol. moralem, pág. 29. Por tanto, no debe estimarse como voluntaria, a los efectos del canon 2.203, § 3 del Código de Derecho Canónico, porque en el sistema penal síguese siempre un criterio favorable al reo.
     3.° Alcoholismo crónico.—Partiendo del supuesto cierto que los pecados cometidos durante la embriaguez perfecta o total (con pérdida absoluta de la razón) sólo son imputables in causa, si fueron previstos (mucho más si se intentó la borrachera para delinquir), (En este caso está previsto en el canon antes citado, y lo está en el Código Penal de 1944, art. 9, 2.a.), no es difícil admitir que en la primera o segunda borrachera no hubo la previsión de los actos a que había de conducir el alcohol, a veces a verdaderos crímenes. Más fácilmente se puede admitir la imprevisión respecto de aquellos estados patológicos que la bebida suscita o revela, porque no cae en la esfera de la capacidad humana, por lo común, el prevenir tales casos. Ahora bien: los bebedores empedernidos, que han probado o padecido una vez y otra los efectos del alcohol, al seguir emborrachándose asumen la responsabilidad de los actos delictivos realizados durante la embriaguez, pues, al menos de modo confuso, debieron preverlos y prevenirlos. Pero este juicio es presuntivo y debe ceder a la realidad, siquiera en el fuero interno; por tanto, los hechos que se salen de lo corriente en la embriaguez, dentro de la clase social del ebrio, verbigracia, crímenes insospechados, fácilmente podrían excusar al supuesto delincuente si fueron efecto de una de esas reacciones fuertes y violentas propias del alcoholismo crónico.
     c) Conducta del sacerdote.—Atendidos los daños individuales y sociales de este vicio (Doctor García del Real: Los peligros del alcohol.—P. Prümmer: Manuale theol. moralis, II) y la dificultad de corrección de los habituados a él, se impone la profilaxia preventiva, en la que el sacerdote puede tener gran influencia, encareciendo aquellos inconvenientes y los de orden espiritual que sufriría el alcohólico. En particular, también debe aplicar al paciente que esté sometido a su dirección la terapéutica moral, de benéfico influjo en el sistema nervioso, con ideas y motivos de orden moral, así como llevando al ánimo del enfermo la idea de posibilidad de rehabilitación. Desde luego, debe encaminar sus esfuerzos a la supresión total del alcohol, pero no sin inducir a aquél a ponerse en manos de un buen médico.

188. II.—Morfinomanía.
     a) Origen y caracteres.—Sabido es que del opio se extrae la morfina, sustancia que tiene la virtud de actuar sobre el sistema nervioso, disminuyendo y aun suprimiendo su sensibilidad. De ahí su uso para aliviar o suprimir los dolores. Influye poderosamente en las funciones cerebrales. Aunque es de notar una diferencia de los doctos en la apreciación de su nocividad en el psiquismo, comparándola con el alcohol, pues mientras Krafft-Ebing (Medicina legal, I) dice que «no provoca lesiones tan graves en el sistema nervioso central como el alcohol», afirma Ruiz Maya (Psiquiatría penal y civil) que «el intoxicado con alcaloides se halla más intensamente lesionado en el psiquismo que el alcohólico en igualdad de condiciones».
     Por dos caminos se llega al hábito de la morfina: por la vía del dolor físico o moral, al que se busca un alivio con el uso de ese lenitivo, que siendo abusivo o inconsiderado —muchas veces por culpa del médico condescendiente o ganoso de crédito con sus clientes (Capellmann-Bergmann: Medicina pastoral) —degenera en el vicio o estado patológico llamado morfinomanía; y por la vía de la psiconeurosis, pues abunda el número de los morfinómanos histéricos, neurósicos o psicopáticos (Bunke, citado por Ruiz Maya.—Vallejo Nágera), que buscan en el tóxico unas sensaciones con que hiperestesiar los sentidos embotados o adormecer los sentimientos. Pero también influyen el medio ambiente, el contagio, la imitación, el ansia de placer.
     El proceso que sigue el intoxicado por la morfina es el siguiente: Hay una fase o período primero de iniciación en que el tóxico produce quietud, tranquilidad, beatitud completa. Le sigue otro período de equilibrio eufórico, de satisfacción, de alegría, poder, porvenir riente; la vida física florece, está en plena potencia; pero el que de modo especial siente el efecto bienhechor es el cerebro: la inteligencia parece recibir nuevas claridades, las ideas salen con fluidez, la imaginación es rica, el habla se produce con soltura. He aquí la razón de que abunden entre los morfinómanos personas doctas y literatos. Hasta este momento no ha dejado sentir sus pésimos efectos la terrible droga. Pocos son los que dejan de pagar su tributo en el período tercero, cuando se ha contraído el hábito, lo que sucede al poco tiempo. En dicho período la acción del tóxico es fugaz. Cada vez son necesarias dosis mayores y más frecuentes, porque el sistema nervioso, debilitado cada vez más, cada vez necesita más inyecciones morfínicas. Entonces ya se siente la memoria más flaca, la voluntad más débil, mudado en otro el carácter: volubilidad de ánimo, irascibilidad, impotencia, disminución o ausencia del sentido moral, lentitud en la atención; he ahí las notas dominantes del pobre morfinómano crónico, que por esa pendiente se degrada en toda clase de crímenes (hurtos, mentiras, aberraciones sexuales...) (Krafft-Ebing.—Ruiz Maya y Vallejo Nágera.—Antonelli).
     Lo más grave aún es que la falta del tóxico da lugar a lo que se ha llamado «estado de necesidad o hambre morfínica», que, de no ser satisfecha, a las cinco o seis horas de la última dosis origina un cuadro de síntomas físicos o psíquicos, cuyo fondo es una infinita angustia por la apetencia del tóxico: inquietud, palpitaciones del corazón, congestión de la sangre en la cabeza, sudores, vómitos, diarrea, malestar, decaimiento, insomnio (sueño que nunca se llega a satisfacer), agitación, intentos de imposición de voluntad, actos agresivos, de furia, semejantes a los del delirium tremens. Después, la muerte. Pero una inyección de morfina resuelve el conflicto de momento.
     b) Responsabilidad.—De dos clases suelen ser las transgresiones a que da lugar la morfinomanía: 1) Una delincuencia por pasividad, por entrenamiento y complicidad, por defecto de acción, por insuficiencia de los actos profesionales (H. Verger: Evolución del concepto médico de la responsabilidad), todo correlativo a la abulia, que es efecto de la morfina; 2) Y toda clase de actos que el intoxicado pone para procurarse la droga, como remedio a ese estado de necesidad antes apuntado: robo de tóxicos, hurto, falsificación de firmas de médico, etc.
     Las dudas y vacilaciones son frecuentes en los psiquíatras y médicos legalistas respecto de la responsabilidad por actos delictivos en esta intoxicación (Ruiz Maya).
     Procuraremos condensar nuestro pensamiento en estas pocas reglas:
     1.a De los actos que están fuera del campo de influencia directa o indirecta de la intoxicación es claro que el sujeto morfinómano responderá como cualquier hombre normal, salvo las contingencias que no nos incumbe adivinar ahora.
     2.a Los enfermos del psiquismo (neuróticos, histéricos) que se hacen morfinómanos, tendrán la eximente o atenuante a que dé lugar la perturbación anterior agravada por la acción eficaz del tóxico en el organismo averiado. Fácilmente se hallará irresponsabilidad.
     3.a Hay que reconocer en los individuos sanos que se intoxican un voluntario in causa: el hecho de colocarse en la forma más o menos pasiva, siempre voluntaria en algún grado, generalmente muy a placer, en un estado susceptible de que las modificaciones de carácter puedan conducir a la delincuencia, constituye un principio de culpable intención respecto de los actos así previstos, aunque sólo sea de modo confuso. Esa intención esta agravada por la omisión de las debidas diligencias para salir de ese estado, poniéndose, como medida de prudencia obligada, en las manos de un médico.
     4.a La dificultad está en apreciar la culpabilidad de los actos en si, realizados en el llamado «estado de necesidad». Aquí es donde en mayor grado se manifiesta la discrepancia de los psiquíatras. Unos ven eximente en ese estado, como Morache, Monelli, etc Vallejo Nágera considera al morfinómano más como delincuente que como enfermo (Tratamiento de las enfermedades mentales). Otros, como Laignel, consideran la morflnomanía circunstancia agravante. Otros ven, a lo más, un motivo de atenuación respecto de los actos comprendidos en el cuadro de delincuencia previsible. Asi, Verger, cuyas son estas palabras (Evolución del concepto de responsabilidad): «Desde el punto de vista exclusivamente médico, el estado de impregnación tóxica no podrá ser considerado como un elemento de atenuación de la responsabilidad sino en el caso que produjera directamente la manifestación delictiva y que ésta constituyese un síntoma previsible de esa intoxicación.» Ahora bien: en el momento paroxístico no vemos por qué no se ha de declarar la inculpabilidad dentro del cuadro ya conocido de actos realizables.
     El Real Decreto de 26 de julio de 1920, que aprobó el Reglamento de Restricción de Estupefacientes, autoriza el uso de la «receta oficial» expedida por el Colegio de Médicos para la adquisición de morfina en los casos de indicación médica, entre ellos para los que estén habituados. Se comprende la responsabilidad de los médicos en el abuso que hicieren de esta facultad.
     c) Conducta con el morfinómano.1) El sacerdote, respecto del uso de la morfina para alivio del dolor, debe enseñar que el uso inmoderado acarrea el hábito con todo su reato de daños en el organismo individual y en la sociedad. La cantidad de morfina depende de la capacidad del sujeto y de los dolores que le aflijan. Se supone suficiente de 0,1 a 0,12 gramos (Capellmann-Bergmann,—P. Ferreres: Compendium Theologiae moralis, II.—Respecto a la trascendencia del alcohol en la herencia, cfr. Vallejo NÁGERA: Higiene de la Hispanidad y Política racial del nuevo Estado (edición de 1938).
     2) Respecto de la persona que sea abocada a la habituación, enséñele los inconvenientes y dele fuerzas espirituales para vencer el mal en sus comienzos sustraerle, si estuviere en él, del ambiente deletéreo, etc., cabarets, teatros.
    3) Para con el enfermo, con el intoxicado crónico, el consejo debe encaminarse a que se ponga en cura, convenciéndole de la posibilidad de conseguirla. El caso de morfinomania incurable no existe, dice Mayer (Citado por Vallejo Nágera: Tratamiento de enfermedades mentales). Pero esa cura hay que hacerla en un Sanatorio o Manicomio, sometiendo después al paciente a una estrecha vigilancia y a una cura psicoterápica de rehabilitación.

189. III.—La sífilis.
     a) Su origen y carácter.—Es esta enfermedad, sin disputa, la plaga más terrible y de más funestas consecuencias de nuestra edad. Es el llamado «gálico» por nuestros antepasados. Su agente productor es un microbio o bacteria llamado «treponema pálido» o «espiroquete»; más sencillamente, el virus sifilítico (P. Barbens: Introductio pathologica ad studium Theologiae moralis.— Antonelli: Medicina pastoralis). Puede comunicarse por cualquier contacto; pero el modo más frecuente de comunicación es el contacto sexual, por la mayor facilidad de transmisión a la sangre. Dondequiera que ese germen se deposite, prodúcese al cabo de un período de tiempo variable —de diez a cuarenta días— una vesícula o tumor blando sumamente frágil, que es primer indicio de la sífilis (primer periodo). En el tiempo de la erupción, cuando el virus ha conseguido penetrar en los vasos linfáticos, y de éstos a los vasos de la circulación de la sangre, todo el cuerpo está afectado: se nota fiebre, y sensaciones dolorosas que interesan a todas las partes del cuerpo (huesos, articulaciones, músculos, nervios). Síntomas preferentes son el dolor de cabeza, que atormenta al enfermo; el aumento de sudor durante la noche, el insomnio y la anemia. En distintas partes del cuerpo aparecen erupciones, que consisten en pequeñas manchas de color rojo, de forma redonda y en número variable. A estos daños unese la caída del pelo (alopecia) por defecto de nutrición. Al mismo tiempo las mucosas internas enferman: placas de la boca, de los labios, de la lengua, úlceras de la faringe y la laringe, que hacen enronquecer y hasta desaparecer la voz; los ojos pueden inflamarse. Todo ello con grandes dolores del paciente (período secundario).
     Sería prolijo, y además no cuadra perfectamente a nuestro objeto, el enumerar los destrozos que el microorganismo sifilítico produce en el periodo terciario en los huesos, en las articulaciones, en el corazón, pulmones, hígado, riñón. ¿Qué parte del organismo podrá quedar a salvo en el ataque del agente sifilítico? Lo que sobre todo debe ocuparnos es la acción de éste en el sistema nervioso, en el cerebro, en la medula espinal y en los mismos nervios, a consecuencia de cuya infección por la acción de ese tóxico surgen trastornos mentales de diversa índole. Merecen mención aparte y preferente.
     b) Psicosis sifilíticas.—Estas son: 1) precoces; 2) psicosis sifilíticas propiamente dichas; 3) parálisis general progresiva.
     Vallejo Nágera: Tratamiento de enfermedades mentales. Idem, id.: «Problemas psiquiátricos en la práctica ginecológica», en Clínica y Laboratorio. Zaragoza, mayo de 1941.
     1.° Precoces, o de los períodos primario y secundario, cuando intervienen otros factores constitucionales unidos a la intoxicación luética, esto es, cuando el enfermo tiene un fondo psicopático, de donde surgen, al influjo de la infección, diversas afecciones de la psique, sin lesiones cerebrales.
     2.° Psicosis sifilíticas propiamente dichas, en las que se dan síntomas clínicos cuyas propiedades han de atribuirse a lesiones cerebrales. No se presentan síntomas de parálisis que distinguen la fase siguiente.
     Discuten los técnicos si existen esas psicosis sifilíticas específicas, y parecen convenir en que todas las formas de psicosis pueden presentarse a consecuencia de otras infecciones del mismo modo que por efecto de la sífilis, la cual no hace sino poner en marcha cualquiera de dichas formas latentes en el sujeto. Lo que es consecuencia natural —dice Ruiz Maya— de la toxi-infección son los «fenómenos confusionales más o menos intensos y pasajeros y de una y otra forma». Pero, además, prodúcense «reacciones psicopáticas —añade el citado autor—, de acuerdo con las particulares disposiciones del enfermo».
     Los estados confusionales son frecuentes, sobre todo en forma alucinatoria.
     En cuanto a los trastornos provocados, si las lesiones cerebrales son meníngeas, predominan los síntomas neurósicos o de los nervios: y sí aquéllas son vasculares, son predominantes las alteraciones mentales o psicosis.
     Menciónanse ciertos estados semejantes a las neurosis, como la nerviosidad, irascibilidad, negligencia, confusiones, debilitación psíquica, amnesia, confusión mental y otros síntomas neurasténicos, perfectamente estudiados por Kraepelin (Citado por VALLEJO NÁGERA), así como la histeria y la epilepsia; y las psicosis de tipo hipocondríaco, depresivo, maníaco, paranoide y demencial.
     Esta psicosis últimamente mencionada o demencia sifilítica es la clásica sífilis cerebral. Suele producir los síntomas propios de la demencia paralítica general —que en seguida estudiaremos—; pero el déficit mental no es tan intenso, ni progresivo, ni llega al derrumbamiento. La capacidad critica se halla disminuida; la afectividad, embotada; las tendencias instintivas, pervertidas o desviadas; pueden, no obstante, los enfermos atender bien las sencillas exigencias de la vida diaria (Ruiz Maya).
     3.° Parálisis general progresiva.—Distinta de la demencia sifilítica, llamada pseudoparálisis, ya apuntada, existe esta otra enfermedad demencial producida por lesiones cerebrales extendidas a todos los elementos encefálicos; es eminentemente cortical, pero suelen apreciarse, además, otras lesiones en los núcleos de la base del cerebro y del cerebelo y en la médula espinal (taboparálisis).
     Según Kraepelin (Citado por Ruiz Maya), en la parálisis general los rasgos fundamentales son: «predominio de los síntomas mentales, demencia global, inconsciencia del estado patológico». No todos los sifilíticos llegan a este estado, pero sí puede decirse que no hay demencia paralítica que no tenga como antecedente la sífilis. Puede aparecer después de nueve, hasta de veinte años siguientes a la infección. Existe la parálisis juvenil cuando el mal se ha heredado.
     Es una destrucción del tejido progresiva, determinante de parálisis de los órganos y de la demencia.
     En ésta hay que distinguir tres fases:
     Primera fase, prodrómica o de comienzo. En cada enfermo comienza de manera distinta. Un trastorno cualquiera puede revelarse por hechos raros, desproporcionados con el modo de ser habitual del sujeto. Puede haber duda sobre su valor. Algunos síntomas darán la clase de la parálisis sifilítica: un ictus apoplético con parálisis pasajera, un acceso epiléptico sin antecedentes comiciales, sacudidas y temblor de los labios, perturbaciones de la palabra (Ruiz Maya, ob. cit. y Krafft-Ebing: Medicina legal), etc. Krafft-Ebing dice que este período puede durar años «y se caracteriza por síntomas de debilidad mental, modificaciones del carácter, insuficiencia muscular accidental, ataque de vértigos, apoplejía, síntomas de afasia congestiva» (Krafft-Ebing, ob. cit.). El líquido céfalorraquídeo confirmará la presunción casi siempre.
     Segunda fase. De estado. Lo característico es la alteración y destrucción global y progresiva de la personalidad. Los signos llamados cardinales o centrales son la decadencia psíquica o demencia de las actividades intelectuales, morales y afectivas con lesión grave de la memoria, a los cuales acompañan otros síntomas secundarios: la desigualdad de las pupilas y trastornos de la marcha y de las funciones generales, ideas delirantes, alucinaciones, excitación, depresión, etc. Es la personalidad que se derrumba.
     Tercera fase. La terminal. Es la ruina, la destrucción total y absoluta de la persona que día tras día váse reduciendo a una vida vegetativa.
     c) Responsabilidad.—En breves términos:
     1.° En el período preparatorio, salvo complicaciones derivadas del fondo psicopático del sujeto, debe presumirse la capacidad suficiente para advertir la malicia de los actos pecaminosos. Aún no está interesado el cerebro. Aunque las modificaciones del carácter pueden ser tales que disminuyan el voluntario.
     2.° Las psicosis diversas a que puede dar lugar el agente sifilítico constituyen motivos, según su naturaleza y grado de intensidad, de disminuir o de suprimir la culpabilidad. Sobre todo, las alucinaciones.
     3.° La parálisis general progresiva, una vez manifestada, exime de responsabilidad por el estado de demencia que le es característico.
     4.° En el período prodrómico de la parálisis, en el que el enfermo no presenta más que un grado débil de perturbación de su psiquismo, lo que corresponde, de suyo, es una atenuación de responsabilidad; pero, como la enfermedad va avanzando, los signos antes apuntados, por su gravedad y número, dirán cuándo la perturbación ha alcanzado gravedad (H. Verger, ob. cit.).
     5.° A la demencia sifilítica (pseudoparálísis) corresponde atenuación de responsabilidad, por la disminución de la capacidad critica, no en tal grado que el enfermo no pueda «atender bien las sencillas exigencias de la vida».
     d) Conducta con los sifilíticos.—Muchas cuestiones suscita la sífilis al sacerdote; pero la cuestión que ahora más directamente nos interesa es la que se refiere a la profilaxia antivenérea. El sacerdote debe predicar, como es justo y verdad, que la única manera eficaz y segura de evitar el contagio es la castidad; y que los otros procedimientos son inseguros. Pero, al ya sifilítico, deberá encauzarle a tiempo por el camino de la Clínica, si está en su mano, porque un número crecidísimo de afectados del espiroquete se curan en los comienzos.
     La terapéutica ha alcanzado en estos últimos tiempos buenos resultados por aplicación de curaciones de malaria.

§ 7.—Demencia.
190. Definición y clases de demencia.
     Por último, corresponde decir unas palabras acerca de la demencia (núm. 170). De su concepto nos ocupamos más arriba. Pero importa añadir aquí unas nociones.
     Desde el concepto genérico y amplio que tuvo esta palabra, del que da testimonio Zacchías (Quaestiones medico-legales, lib. II, tít. I, q. 1, núms. 5 y sigs.—M. Martín Hernández: Las enfermedades mentales..., cap. II), para significar la pérdida de razón, cualquiera que fuese su causa y la amplitud del trastorno, ha pasado a tener una significación específica. Puede definirse así: es la desintegración de la personalidad, por cualquier origen o procedimiento que sea, salvo el natural (Ruiz Maya: Psiquiatría penal y civil. En cuanto a la significación actual en la demencia en el fuero eclesiástico, vea el lector el número 167, nota). En el proceso natural de la vida liega un momento, que para algunos es el quinto decenio, en que las actividades decaen por el cansancio y el desgaste. Las actividades del psiquismo se debilitan, se apagan, se destruyen. No parece sino que el psiquismo busca cerrar el ciclo de su desarrollo volviendo a su punto de origen. Es suave, gradual, esta decadencia, que se completa, dicen algunos, a los noventa años. Pero a esta senectud psíquica no se llama demencia. Sólo se designa así la involución extemporánea, anticipada, de la personalidad psíquica. Desintegración irremediable e incurable.
     De todas las clases de demencias que estudian los autores, nos interesan las siguientes: a) demencia senil patológica; b) demencias asociadas; c) demencias secundarias. Veremos después la responsabilidad de los dementes.
     a) Demencia senil patológica.—Es la demencia que hemos definido. Tiene apariencias de espontaneidad y sigue el curso involutivo de la decadencia natural o fisiológica. Esta demencia suele aparecer en edad relativamente temprana. Alrededor de los sesenta años, dice Bianchi (Citado por Ruiz Maya, ob. cit.). Tanto más pronto cuanto más tarado psíquicamente se encuentre el sujeto. Síguese el proceso general de la desintegración; de lo más reciente a lo más antiguo, de lo complejo a lo simple, según la teoría de Ribot. Ideas, imágenes, recuerdos van desapareciendo en sentido inverso al de su aparición. El juicio disminuye. Las disposiciones afectivas siguen la decadencia intelectual. Los instintos, sobre todo el sexual, encuentran liberación en la decadencia global de las actividades psíquicas, lo que es muy de tener en cuenta, porque esto explica ciertos hechos sorprendentes, de personas santas durante toda su vida, y que en una vejez prematura viéronse sorprendidas por ataques de lujuria (exhibicionismo, masturbación, violaciones, etc.). La decadencia física se acentúa también. El origen está en el desgaste del tejido cerebral y se caracteriza por perturbaciones en el poder de asimilación de las imágenes, dice H. Bless (Psychiatrie pastorale).
     b) Demencias asociadas.—La demencia senil no supone esencialmente trastorno psíquico, sino como consecuencia del desgaste y derrumbamiento de la personalidad. Pero si en un principio la desintegración no es global, ni brusca, sino parcial o progresiva, puede asociarse a aquélla algún trastorno psíquico de los anteriormente estudiados. Un individuo afecto de algún trastorno de esos puede sufrir una agresión cerebral de la que se deduzca una demencia; así como una demencia puede liberar disposiciones psicóticas preexistentes. A estos estados llaman los psiquíatras demencias asociadas. Así tenemos demencia senil, maníaca, melancólica, paranoide, etc., con características que puede ver el lector en los lugares respectivos.
    c) Demencias secundarias.—Son aquellas en las que al trastorno demencial genérico únese la circunstancia de ser producidas por una agresión cerebral física o de una perturbación funcional del psiquismo. En cuanto a las primeras, tenemos las que son producto de un agente físico; tales las dimanantes de alcoholismo, traumatismo, sífilis, epilepsia, arterioesclerosis, etc. A las segundas pertenece la esquizofrenia, con sus distintas especies de demencia más arriba estudiadas (núm. 183). No nos detendremos en volver sobre ellas.
     Unicamente haremos mención de la demencia arterioesclerósica. Está determinada por lesiones vasculares del aparato circulatorio del cerebro. Y se caracteriza, psíquicamente, por un acrecentamiento de fatiga y excitabilidad, por humor triste y otros síntomas neurasténicos. También puede presentarse la apoplejía y producirse ataques.
     Responsabilidad.—No haremos cuestión de las demencias denominadas asociadas y secundarias, porque en esos estados valen los puntos de vista que al tratar de los trastornos asociados y de las demencias a que dan lugar determinados agentes exteriores hemos anteriormente expuesto; añadiendo que el decaimiento senil es circunstancia que favorece a la irresponsabilidad.
     En cuanto a la demencia senil simple, no puede haber duda cuando ya las facultades racionales no valoran los actos, es decir, cuando ya se puede decir que el sujeto es un demente constituido.
     La duda puede existir en las fases iniciales y en los tiempos de remisión. La demencia va haciéndose. Pero la decadencia puede algunas veces interrumpirse y remitir acercándose a lo normal. Siguiendo los principios establecidos (núm. 167), creemos que lo que corresponde es atenuación de la responsabilidad en la medida que las facultades superiores vayan debilitándose. No cabe otra regla. Pero ya es algo que sepamos se trata de un enfermo que va acercándose hacia el término de su existencia. No compartimos la opinión de Ruiz Maya (a quien seguimos como guía técnico) de que «nunca será sancionable un demente, bien por su solo estado actual, o bien por su inmediato porvenir psíquico. Aun la remisión más intensa no invalidará este criterio...» Depende del punto en que la remisión se produzca: en grado cercano al normal, no vemos cómo puede darse un salvoconducto en materia moral y penal tan amplio a sujetos que tienen capacidad, aunque algo disminuida, para valorar sus acciones (215).
     No goza de favor especial la ancianidad en orden a los efectos penales, aunque lo tienen en la abstinencia y ayuno (canon 1254, 2). Pero ha merecido siempre una consideración mezclada de respeto de todas las legislaciones, por cuanto la senectud es una enfermedad incurable (Zacchias: Quaestiones medico-legales, lib. I, Tit. I, q. 9). Y aun hoy, a tenor del canon 2218, Debe tenerse en cuenta la edad, para acomodar la pena al delito. Claro es que nos referimos a la vejez natural, porque la patologica tiene a su favor las eximentes y atenuaciones a que nos hemos referido en el texto.

Dr. Luis Alonso Muñoyerro
MORAL MEDICA EN LOS SACRAMENTOS DE LA IGLESIA

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