jueves, 11 de abril de 2013

EL ABORTO INDIRECTO

     La materia del aborto directo ha sido tratada ya con atención en capítulos anteriores.
     La esencía del aborto directo está en la intención directa y deliberada de expeler del útero un feto no viable; es el feto el término inmediato de la acción. En él los medios empleados tienden, por su naturaleza, a destruir la vida del feto no viable: la pérdida de la vida del niño aún no dado a luz es el efecto natural y necesario de los medios empleados; el fin primario que dirige la acción es el deseo de acabar con la vida del feto no viable. Se busca siempre, y de un modo directo, la terminación del embarazo, o como fin en sí mismo, o como medio para un fin. El aborto directo es siempre gravemente inmoral.
     El presente capitulo se ocupa del tema del aborto indirecto, tema que merece una importancia excepcional.
     El aborto indirecto tiene lugar cuando el feto no es el objeto directo de la acción. En la destrucción de la vida del feto es un efecto secundario, que se sigue del uso de medios dirigidos hacia otro objetivo. En este caso los medios usados tienden de suyo a procurar la salud de la madre, y el motivo que los induce a ponerlos en práctica, es su bienestar. Tales motivos producen directamente la salud de la madre, sin que medie la destrucción de la vida del feto.
     La capacidad para resolver los problemas complejos del aborto indirecto, presupone una clara inteligencia del principio de doble efecto, ya que en los casos del aborto indirecto se usa un medio para sanar a la madre, que, incidentalmente, causa también la muerte del hijo que lleva en su seno. Así, pues, tenemos aquí un ejemplo manifiesto de una acción que produce dos efectos, uno bueno (la salud de la madre) y otro malo (la muerte del feto).
     Una nueva consideración de este principio-clave debe, sin duda, preceder al estudio de los difíciles problemas sobre el aborto indirecto. La aplicación adecuada del principio de doble efecto depende de la verificación de cuatro condiciones: 1) La acción que produce el doble efecto debe ser en sí misma moralmente buena o indiferente. 2) Esta acción debe producir el efecto bueno directamente; es decir, el efecto bueno no debe resultar mediante el malo. 3) La intención del que obra debe ser dirigida al efecto bueno; el efecto malo puede ser previsto y resultar también necesariamente de la acción de moralidad neutra, pero nunca debe caer bajo la intención del agente. 4) El buen efecto debe ser equivalente, al menos, en importancia al efecto malo; es decir, debe ser proporcionado al efecto malo que se permite.
     En este capítulo haremos aplicación de este principio moral, tan complejo, a los principales problemas del aborto indirecto.
     El médico y enfermera deben estar familiarizados con la manera de hacer la aplicación de este principio a los casos propuestos.

Operaciones durante el embarazo
     Nunca es moralmente lícito realizar una operación o suministrar medicamentos a la madre, cuando no es probable que su enfermedad sea mortal, y, por otra parte, es probable que tales operaciones y medicinas han de causar un aborto o pueden tener como resultado la muerte del feto. En estos casos no hay proporción entre el beneficio hecho a la madre y la pérdida de la vida del hijo. No se verifica la cuarta condición del principio de doble efecto.
     Por el contrario, es moralmente lícita la operación o medicina que lleva consigo algún ligero peligro para el feto, cuando la enfermedad que amenaza a la madre es grave, aun cuando no necesariamente mortal. Así, por ejemplo, puede ser necesaria una operación de apendicitis para salvar la vida de la madre embarazada, suponiendo al mismo tiempo un peligro para el feto. En estas circunstancias sería moralmente lícito llevar a cabo la operación, aunque la vida del feto resultase por ello realmente comprometida. La operación no tiende directamente a la destrucción de la vida del feto, y, por otra parte, es necesaria para salvar la vida de la madre.
     Deben tomarse todas las precauciones posibles para salvar la vida del feto. Si tuviera lugar la muerte del mismo, esto debe suceder sólo como efecto indirecto e incidental de la operación. El efecto intentado al efectuar la operación, o sea la preservación de la vida de la madre, es proporcional al riesgo que corre la vida del hijo.

Cáncer en el útero.
     Los problemas morales creados por el carcinoma del útero durante el embarazo, fueron brevemente tocados en el capítulo 2 al tratar del principio de doble efecto. El lector puede consultar esta sección con mucha utilidad, así como también el tratamiento del cáncer del útero, en el capítulo sobre la Esterilización.
     Cuando el embarazo tiene lugar existiendo un carcinoma en el útero, el crecimiento del carcinoma se acelera notablemente, debido al aumento general de la vascularidad de la pelvis. La hemorragia resultante puede ser funesta aun durante los primeros meses del embarazo.
     Brevemente, el útero canceroso embarazado puede ser extirpado aun antes de la viabilidad del feto. El modo como el principio del doble efecto fundamenta la licitud de esta conclusión, quedó explicado en el capítulo 2, al tratar de este principio moral.
     Son, además, muy a propósito las siguientes anotaciones sobre el carcinoma:
     El cáncer del útero es siempre maligno y causa la muerte si no es extirpado antes de entrar en la metástasis. Esta especie de cáncer aparece después del tiempo apto para la fecundación.
     Cuando tiene lugar en los primeros años, la mujer es, por lo común, estéril, a no ser que la lesión esté en sus comienzos al tiempo del embarazo.
     Tratándose del cáncer, cuando la operación puede preservar la vida de la madre y el feto no es viable, es moralmente lícito separar el útero canceroso y sus anejos. Suponemos que la operación inmediata es necesaria para salvar la vida de la madre. El principio de doble efecto puede aplicarse muy bien en este caso.
     Cuando la operación puede salvar la vida de la madre y el feto es viable, el problema moral no presenta dificultad. El niño debe ser extraído inmediatamente con operación cesárea, y el útero y sus anejos pueden ser enteramente extirpados.
     Cuando la operación del cáncer es inútil para salvar la vida de la madre y el feto es viable, el mejor procedimiento es la operación cesárea inmediata. La operación cesárea debería ser efectuada eventualmente si permite al niño alcanzar su término natural; la madre es más capaz de soportar la operación inmediata, y ésta puede ser más ventajosa para el niño. Es cierto que la operación inmediata puede ser un peligro para la vida de la madre; pero se trata de un peligro justificado en interés de la vida del hijo.
     Aunque en teoría es cierto que en algunos casos la madre está moralmente obligada a aceptar el peligro que implica la operación inmediata, en la práctica se ha de aconsejar con prudencia, no siendo conveniente presentarle toda la obligación que le incumbe. La insistencia en este punto podría conducir a una negativa por parte de ella, que podria poner a la madre moribunda en estado de pecado mortal. La decisión última debe ser efecto de su propia y libre elección.

El uso de medicinas durante el embarazo. 
     El uso de medicinas durante el embarazo y en el trance del parto origina algunos problemas morales dignos de consideración.
     En los casos de peligro de aborto, la prudente facilitación de morfina es un medio de calmar a la mujer, reduciendo la irritabilidad del útero y conjurando así la inminencia del aborto. Su uso, en tales circunstancias, es moralmente lícito si se trata de una dosis necesaria para alejar la amenaza del aborto, aun cuando tal vez encierre realmente un peligro para el feto. Este peligro está en que el uso de la droga podría causar la narcotización del feto. Pero, por grave que sea este peligro, siempre es mejor que el que se le seguiría si la madre no tomase esa medicina.
     Esta conclusión se basa en la concurrencia de las cuatro condiciones requeridas por el principio de doble efecto: el uso de la morfina para prevenir el aborto es un acto indiferente; 2° el efecto bueno, o sea evitar el aborto, resulta directamente de su uso; 3° la finalidad que se propone al tomarla es conjurar la inminencia del aborto; el efecto bueno, impedir el aborto preservando así la vida del feto, rompensa todo el daño que pudiera aportar el uso de la droga.
     En este caso urge, desde luego, la obligación de evitar un uso excesivo innecesario, así como también el deber de adoptar todas las precauciones posibles a fin de preservar la vida del feto. En tales casos el feto nace con frecuencia narcotizado, y por ello hay que estar predispuestos a hacer todo lo posible para conservar su vida durante el mayor tiempo posible.
     Recurrir a grandes dosis de morfina durante el embarazo para aliviar cualquier dolor físico, no es moralmente lícito, cuando tal dolor no implica un verdadero peligro para la vida de la madre o del feto. Las grandes dosis de morfina ponen en peligro la vida del feto, y el exponer a tal peligro la vida del niño no queda justificado sino por una causa proporcionada. El mero alivio del dolor físico, que no pone en peligro la vida de la madre o del feto, no autoriza a suministrar esas grandes dosis. No se verifica en este caso la cuarta condición del principio de doble efecto.
     Los mismos principios se aplican al uso de la quinina durante el embarazo.
     Hasta los últimos años, la quinina se reconocía como eficaz sólo en los casos de malaria; sin embargo, aun en tales circunstancias, el uso de la quinina durante el embarazo no constituye un complicado problema moral. En primer lugar, tenemos algunas pruebas de que las propiedades oxitócicas ordinarias de la quinina son neutralizadas por los efectos de la malaria. Además, como la quinina era la única droga antimalárica conocida, el principio de doble efecto lograba plena verificación en cada uno de los casos en que esa enfermedad amenazaba la vida de la mujer.
     Los progresos recientes de la ciencia han producido al menos una droga sintética antimalárica (la atebrina), y con el tiempo se obtendrán probablemente otras. De ahí que se pueda afirmar con seguridad que la malaria que puede acompañar al embarazo no plantea un grave problema moral. Evidentemente se habrá de hacer uso de aquella medicina que cause el menor daño al feto y a la vez baste para combatir la malaria en la madre.
     No es moralmente lícito, en ausencia de la malaria, proporcionar grandes dosis de quinina durante el embarazo antes que el feto alcance la viabilidad. No existiendo la malaria, las propiedades oxitócicas de la quinina no son neutralizadas, y entonces esas dosis de quinina son capaces de perjudicar al niño o de causar el aborto. Además, puesto que no se da la malaria, no hay necesidad de hacer uso de la quinina, y, por tanto, no se puede justificar el peligro innecesario a que se expone la vida del feto. No se puede verificar en tales circunstancias la cuarta condición del principio del doble efecto.
     El uso de drogas al tiempo del parto para disminuir los dolores, es una práctica que se remonta a las civilizaciones antiguas. Por desgracia, las que se han usado en el curso de los siglos eran nocivas para la madre y el hijo. Hace ya tiempo que la ciencia médica trabaja en la investigación de una analgesia absolutamente innocua. Estas investigaciones han conducido al descubrimiento de varias drogas o combinaciones de ellas que, usadas por un médico experto, implican un peligro mínimo para la madre y para el hijo. No es necesario discutir aquí el antiguo método del sueño crepuscular (scopolamina-morfina). Prácticamente ha sido descartado por todos los hospitales como muy peligroso para el hijo. Dados los métodos modernos disponibles más seguros, no se legitima ya el empleo del peligroso sueño crepuscular.
     Algún analgésico es usado ya aproximadamente en un 80% de los hospitales de partos y con una amplitud mayor en las casas de maternidad. Las combinaciones de ácido barbitúrico, en particular el nembutal, sólo o en combinación con scopolamina y peraldehido, éter rectal y analgesia caudal, son probablemente los más usados en nuestros días. De esta manera, los especialistas modernos en obstetricia han logrado drogas que producen efectos muy poco perjudiciales para la madre, y otros sin importancia para el completo desarrollo del hijo.
     Los modernos imitadores del Buen Samaritano, que emplean tanta parte de su vida en aliviar el dolor y el sufrimiento, están ciertamente interesados en disminuir el dolor innecesario. Pero es moralmente ilicito usar cualquier medicamento que pueda poner en peligro la vida de la madre o la del hijo, con el fin de mitigar los dolores del parto.
     Esta conclusión pone fuera de ley muchas medicinas y métodos antes usados, como el sueño crepuscular, que puedan implicar un peligro notable para la madre o para la completa formación del hijo.
     Ocasionalmente se encontrará la madre en condiciones que no toleren el suministrarle ciertos medicamentos. Por otra parte, puede ser que éstos sean capaces de mitigar el dolor intenso, constituyendo a la vez un peligro grave para la vida de la madre. En todo caso, nunca debe usarse una medicina simplemente para aliviar el dolor, sea cual fuere su intensidad, si es evidente que puede poner en peligro grave la vida de la paciente. Lo mismo dígase cuando el peligro de la vida es por parte del niño. 

La placenta previa.
     La placenta previa tiene lugar cuando toda o una parte de la placenta está encajada en el segmento uterino más bajo, en la zona de dilatación, debajo del feto, cubriendo parcial o totalmente la boca interna de la cervix. En esta circunstancia, la placenta está colocada tan abajo, que ocupa abusivamente la boca interna, y por esto se denomina «previa».
     La verdadera placenta previa es realmente rara, y se da aproximadamente en un caso por cada 500 pacientes obstétricas. Es, sin embargo, una de las más graves complicaciones del embarazo. La mortalidad de las madres se ha calculado entre un 5 y un 18 %, mientras que la del feto se aproxima a un 50 %.
     El porqué de la importancia de la placenta previa, como complicación del embarazo, está en que la dilatación de la cervix y la contracción del útero dan como resultado la separación de la placenta de su propio lugar. Esta separación de la placenta se verifica en varia escala: o porque es apartada por la cabeza del feto, que ha descendido, o porque la cervix es separada de la placenta por la contracción del segmento superior. Puesto que el feto no ha sido dado a luz todavía y, por consiguiente, el útero es incapaz de contraerse suficientemente para cerrar este espacio a la sangre, tiene lugar una hemorragia libre. Esta llega a ser más abundante cuanto más se separa la placenta, y se continuará hasta que el útero quede vacío y una fuerte contracción del órgano pueda obstruir los vasos sanguíneos. Aun entonces persiste el peligro de hemorragia, porque el segmento uterino más bajo no se contrae fuertemente, y la sangre puede continuar saliendo, a pesar de haberse vaciado el útero y estar el segmento superior firmemente contraído. Por estas razones, la hemorragia que se origina de la placenta, se denomina hemorragia inevitable.
     Esta circunstancia da origen a un problema moral, desde el momento en que el vaciado del útero ocasiona sus contracciones, y de esta manera proporciona un medio obvio para detener la hemorragia.
     Una característica importante de la hemorragia, que resulta de la placenta previa, es que casi siempre tiene lugar después que el feto ha alcanzado su viabilidad. Hay, naturalmente, algunas excepciones poco frecuentes a esta regla. Pero el hecho de que la circunstancia es más o menos peculiar de embarazos avanzados, elimina generalmente los problemas morales difíciles.
     Los principios morales que ponemos a continuación, proporcionarán una base adecuada para la solución de todos los problemas que esta circunstancia puede ocasionar.
     Un feto viable puede ser separado del útero, siempre que, a juicio bien fundado del médico, se crea que tal procedimiento puede salvaguardar mejor los intereses de la madre y del hijo.
     Aun el feto no viable puede ser extraído del útero después de una separación completa de la placenta. El fundamento de esta afirmación estriba en el hecho de que el feto muere dentro de los diez minutos que siguen a la separación completa de la placenta. Por tanto, el consiguiente vaciado del útero implica solamente un feto ya muerto.
     Ya que la dilatación que causa la separación de la placenta tiene lugar de ordinario al final del embarazo, el feto es casi siempre viable. Pero parece que pueden admitirse algunos casos raros de dilatación, con hemorragia inevitable, mientras no es todavía viable. En tales casos no es moralmente lícito separar del útero el feto viviente no viable para detener la hemorragia. Esto constituiría un acto de aborto directo. Si la hemorragia no es demasiado abundante, el médico puede tratar el caso con calma y esforzarse por contenerla con medios tales como, por ejemplo, la permanencia en cama. Pero si la hemorragia fuese tan fuerte que amenazase la vida de la mujer, puede usarse el taponamiento vaginal como medio para cortar la sangre, aun cuando su uso pudiera ser causa de una separación completa de la placenta y ocasionar por ello indirectamente la muerte del feto no viable. Los mejores tocólogos modernos miran con malos ojos, de ordinario, el taponamiento vaginal, porque frecuentemente es incapaz de detener la hemorragia y puede dar lugar a una infección. Pero no parece que exista otra solución moralmente lícita para remediar el caso no frecuente de una placenta separada parcialmente, que es causa de una hemorragia peligrosa para la vida, antes que el feto sea viable.

«Abruptio placentae». 
     Abruptio placentae es el término usado para indicar la hemorragia que se origina por el desprendimiento de una placenta normalmente inserta. Esta circunstancia es conocida también con el nombre de hemorragia accidental, en oposición a la hemorragia inevitable que resulta de la separación de una placenta, colocada de un modo anormal en los casos de placenta previa.
     La abruptio placentae ocurre, aproximadamente, en un caso por cada quinientos embarazos. Sin embargo, muchos de estos casos implican sólo una ligera hemorragia. La hemorragia abundante, ocasionada por la abruptio placentae, es probable que no tenga lugar sino en un caso por cada ochocientos embarazos.
     La separación prematura de la placenta en su fase más grave, es quizá la complicación más peligrosa del embarazo. En casos de separación completa, la mortalidad materna es aproximadamente de un 50%, y la fetal de un 90 %.
     Se dan, naturalmente, muchos casos benignos que implican la sola separación del polo más bajo de la placenta. Estos casos, o son completamente ignorados, o los síntomas son tan insignificantes que no causan verdadera alarma. En muchos otros casos, en que la pérdida de sangre es notable y los síntomas son agudos, puede evitarse un fin funesto mediante un tratamiento adecuado y a su debido tiempo.
     Sin embargo, nunca debe infravalorarse el peligro grave de la abruptio placentae. No deja de ser una situación difícil, en que la madre y el hijo corren grave peligro de perder sus vidas.
     Desde el punto de vista moral, la característica feliz de la abruptio placentae es que es un accidente del embarazo en fase avanzada. De hecho tiene lugar a la aparición de la fatiga del parto o durante su continuación.
     Cuando la hemorragia no es tan grave que pueda poner en peligro la vida de la mujer, no puede tomarse ninguna medida para remediarla que pueda probablemente causar, aun indirectamente, la muerte del feto.
     En los casos en los que la hemorragia pone en peligro la vida de la madre, es moralmente lícito separar el feto viable del útero por
cualquier medio que el dictamen prudente y bien fundado del médico indique como más a propósito en interés de la madre y del hijo.
     Cuando el feto no es viable y la hemorragia pone en peligro la vida de la madre, es moralmente lícito un taponamiento vaginal para contener la hemorragia. El acto es moralmente lícito, aun cuando su uso pueda ocasionar indirectamente la muerte del feto.
     Es, además, lícito vaciar el útero que contiene un feto no viable cuando se ha verificado una separación completa de la placenta. Según las razones expuestas, este acto no llevaría consigo sino solamente la separación de un feto muerto, y sería, por consiguiente, permisible.
     Sin embargo, la separación parcial de la placenta colocada normalmente no implica de un modo necesario la muerte del feto. De ahí que dicha separación no puede justificar nunca, desde el punto de vista moral, el vaciado del útero antes que el feto haya alcanzado su viabilidad.

Tumores fibrosos del útero.
     Los fibromiomas del útero son a veces una fuente de verdadero peligro durante el embarazo, el parto y el puerperio. Pequeños tumores son completamente comunes y no tienen importancia clínica. Los tumores fibrosos se dan quizá en un 30 % de los embarazos. Los que son suficientemente grandes para que puedan ser considerados como una posible amenaza, tienen lugar más o menos en un caso por cada 150 pacientes.
     En los comienzos del embarazo, el aborto es el peligro principal, ocasionado por los tumores fibroideos uterinos. Tiene lugar en una cuarta parte, más o menos, de los casos en que estos tumores complican el embarazo en sus primeras fases. En los períodos posteriores, el aborto espontáneo es menos común, pero, no obstante, es siempre una posibilidad. El parto prematuro es lo más frecuente, y lo que origina una parte considerable de la mortalidad fetal, que tiene lugar cuando grandes tumores fibrosos complican el embarazo.
     La mayoría de estos casos pueden ser tratados sin recurrir a la cirugía durante el embarazo. Los tumores complicarán el alumbramiento del niño, pero la dificultad del parto no excederá, de ordinario, a la pericia de un buen tocólogo.
     Sin embargo, en algunos de los casos más graves se hará necesario el recurso a la cirugía durante el embarazo.
     Se debe acentuar que en estos casos es moralmente lícito separar el útero solamente como en último recurso. Pero no está permitido si la mujer puede salvarse con seguridad extirpando los tumores.
     Cuando el feto no es viable y la intervención quirúrgica durante el embarazo es necesaria, los procedimientos operativos deben ser remudados hasta después que el feto haya conseguido la viabilidad, si puede hacerse esto sin arriesgar la vida de la mujer.
     En aquellos casos, relativamente poco frecuentes, en los que el feto no es viable y se hace necesaria la separación inmediata de todo el útero grávido para salvar la vida de la madre, es moralmente lícito hacerlo así.

Preeclampsia y eclampsia
     Preeclampsia es el término usado para indicar aquellos casos de toxemia rápida, que se desarrollan generalmente durante los dos últimos meses del embarazo, presentando todas las evidencias de insuficiencia renal. Con toda certeza ha sido denominada esta circunstancia la precursora de la eclampsia. Afortunadamente, sus síntomas son fácilmente recognoscibles por el tocólogo moderno, y, debido a los progresos de la Medicina, el pronóstico es muy favorable. Esto se verifica de una manera especial cuando la enferma ha estado sometida al cuidado prenatal, que ha hecho posibles el diagnóstico y el tratamiento en el momento oportuno.
     La eclampsia puede ser definida como una enfermedad tóxica del embarazo avanzado, caracterizada por convulsiones clónicas y tónicas, que son seguidas de un coma constantemente intenso. Las convulsiones son generalmente espasmos o tensión y relajación sucesivas; en pocos casos es constante la rigidez. Las convulsiones causadas por la epilepsia, histeria, apoplejía, uremia, meningitis, sífilis y envenenamientos, no se incluyen en la denominación de eclampsia. En lo referente al pronóstico de la verdadera eclampsia, se puede afirmar que el promedio de la mortalidad de las madres se acerca a un 20 %, mientras que el de los fetos es al menos de un 30 %. Sin embargo, si el hospital reúne las mejores condiciones, la mortalidad materna no excede al 10 %. La muerte de las madres en la eclamsia proviene, de ordinario, de fallos del corazón, insuficiencia respiratoria durante una convulsión, apoplejía o toxemia opresiva. Como queda dicho, hoy en día la preeclampsia es fácilmente recognoscible, y su tratamiento es eficaz. En consecuencia, generalmente se evita la verdadera eclampsia, y la mortalidad materna, que de ella se deriva, queda reducida a una mínima expresión.
     La causa de la eclampsia parece debe ser achacada al hecho de que las mujeres embarazadas tienen más productos finales tóxicos de metabolismo de proteínas en circulación por el torrente sanguíneo, que cuando no se hallan en estado. En las condiciones normales, su mecanismo excretor, a no ser que se halle dañado, o sea congénitamente defectuoso, proporciona una resistencia adicional adecuada y expele estas toxinas tan pronto como han sido formadas. Pero cuando la producción de estas toxinas ha sido más rápida que su neutralización y expulsión por parte del hígado y de los ríñones, se acumulan en el torrente circulatorio y producen los primeros efectos tóxicos sobre las células de dichos órganos, así como también sobre el cerebro, retina y músculos del corazón. Esto disminuye la capacidad funcional de todos estos órganos y su eñciencia, hasta el punto de formarse una cantidad, en aumento constante, de toxinas en circulación. Fácilmente puede suponerse que el constante aumento de toxinas, acompañado de una disminución, también en aumento, de capacidad de oposición a las mismas, ha de conducir y dar lugar a serias y graves perturbaciones.
     Es, por tanto, evidente que la aplicación de la ciencia actual a la toxemia eclamptogénica ha eliminado prácticamente la fase convulsiva de la enfermedad. Estas enfermas son las que solamente mueren o están gravemente perjudicadas por la enfermedad. Las pacientes con condiciones patológicas benignas, no convulsivas, que se someten a un tratamiento adecuado, corren poco peligro y puede predecirse con confianza su mejoramiento.
     Muchas autoridades en Medicina afirman que si, a pesar del tratamiento suministrado a su debido tiempo, la enferma no responde favorablemente, debiera contarse con la posibilidad de una eclampsia. Reconocen que un recurso apresurado a la terminación del embarazo, de ordinario no puede justificarse y no es necesario; tales pacientes intoxicadas no resisten bien un procedimiento operativo y son muy susceptibles de infección. A veces, sin embargo, en pacientes cuyo caso es grave, caracterizado por una aparición fulminante, o en pacientes cuyos síntomas no ceden a un tratamiento médico, tenido en un periodo razonablemente corto e intenso, se recomienda la terminación del embarazo antes que la toxemia llegue a ser irremediable. Téngase siempre bien en cuenta que este procedimiento es licito solamente cuando el feto es viable. (Afortunadamente, desde el punto de vista moral, la eclampsia es una circunstancia patológica que tiene lugar en el último periodo del embarazo; de aquí que el parto prematuro de un feto viable es lícito cuando el médico indica su necesidad. Se ha visto que el 90 % de los casos ocurren después del sexto mes, y alrededor de un 50 % de dicha cifra tiene lugar dentro de las cuatro últimas semanas)     Dos razones originan el sugerir el parto prematuro del feto en determinados casos: la primera es el deseo de evitar la fase convulsiva de la enfermedad; la segunda es la esperanza de obtener un niño sano. La consecución de estos objetivos es evidentemente un problema cuya solución pertenece al médico a la luz de las circunstancias de cada caso. En algunas ocasiones parecerá que la vida del niño corre mayor peligro si continúa dentro del útero que si se acelera el parto. Alrededor de las veintiocho semanas de la gestación, el niño tiene relativamente pocas posibilidades de sobrevivir en uno y otro caso; en este momento de la gestación seria irracional exponer gravemente las posibilidades de sobrevivir de la madre, si se viese que el parto prematuro del feto ofrecía la más grande esperanza para ella de curación. Por el contrario, cuando el niño está cerca del término natural, tiene una excelente posibilidad de sobrevivir al parto prematuro; de aquí que su vida debe ser puesta a salvo por provocación del parto o por operación cesárea con anestesia local, según los factores obstétricos que acompañan al caso en cuestión.
     En los casos relativamente raros en los que la eclampsia se presenta antes de la viabilidad del feto, no puede justificarse moralmente la terminación del embarazo, como ya hemos indicado. Esto equivaldría a un aborto directo y sería gravemente inmoral. Nótese, sin embargo, que cuando la eclampsia tiene lugar antes del séptimo mes del embarazo, el feto a menudo está muerto. Cuando la pericia médica puede constatar la muerte del feto, es evidentemente lícita la excisión del útero. Los mejores tocólogos modernos usan de muchas precauciones en este caso. El peligro de infección, que lleva consigo la remoción del feto, es grande, y la grave preocupación que antiguos autores demostraban por la presencia de un feto muerto en el útero materno, carece generalmente de fundamento. La experiencia de los especialistas más modernos señala muchos casos en los que un feto muerto ha sido llevado dentro de su vientre durante algunos meses, sin ningún daño para la madre. Teniendo en cuenta estos hechos, quede bien sentado que el feto muerto debe ser separado de la madre en aquel momento que le pareciese al médico del mayor provecho para la misma. Así, si la pericia médica indicase como más seguro esperar a que la naturaleza misma expulsase el feto, debe seguirse su opinión.
     Recordemos una vez más la importancia excepcional de la asistencia prenatal. En primer lugar es un hecho el que la eclampsia raramente se dé en aquellas personas que se han sometido a dicha asistencia prenatal. Segundo, en aquellos casos en que tiene lugar la pre-eclampsia, la asistencia prenatal hace posibles un diagnóstico y tratamiento en el tiempo oportuno, de tal manera, que la grave circunstancia de una eclampsia verdadera jamás llega a transformarse en triste realidad para estas mujeres prudentes.

Hidrocefalia.
     En ciertos embarazos, un excesivo incremento del líquido cerebroespinal da como resultado un aumento considerable de la cabeza fetal. A causa de dicho aumento, la cabeza del feto llega a ser mayor que la anchura de la pelvis de la madre, siendo, por consiguiente, el parto imposible. Afortunadamente esta circunstancia es rara. Muchos textos de obstetricia hacen ver, o al menos implican el deseo, de que en tales casos se llegue a la obtención de un feto muerto, y solamente se preocupan de encontrar el método adecuado para obtener un parto en las condiciones más ventajosas para la madre. Tal actitud termina de ordinario poniendo en práctica procedimientos que tienden a la destrucción del feto, tales como la craneotomía.
     Volvemos a insistir que en estos casos no sólo se ha de atender, en la valoración del procedimiento quirúrgico, a la salvación de la madre. Nunca es lícito un atentado directo contra la vida del feto. Por consiguiente, no se puede permitir toda acción intencionalmente dirigida a suprimirlo.
     La moderna ciencia obstétrica ha inventado un procedimiento mediante el cual se tiende a obviar esta circunstancia patológica con el drenaje de la cabeza hidrocefálica, de tal manera que sea posible el parto del niño viviente. Por supuesto, la posibilidad de la vida del niño o de su normalidad no está completamente garantizada. Pero, al menos, se tiene una posibilidad que no se tiene en el caso de que nada se haga por su salvación. Este drenaje, llámese aspiración o incisión intraventricular mediante aguja, trocar o cualquier instrumento, tiene por objeto la preservación de la vida del niño, no su destrucción. Tal procedimiento es la misma operación que tendría lugar si el niño hubiera sido dado ya a luz y diese esperanzas de sobrevivir. Por tanto, es moralmente lícita en el Código ético para los hospitales católicos, contenido en el apéndice de esta obra, y no debe ser prohibido en nuestros hospitales (Kelly G., Médico-Moral Problems, III, pp. 17-21).
     Un problema semejante al que acabamos de exponer lo tenemos cuando la cabeza del niño está de tal manera alojada en el vientre materno, que forzosamente se requiere el uso del fórceps para extraerlo. Es evidente que en tales casos el niño puede ser gravemente dañado e incluso muerto. Por otra parte, si el niño es dejado en su posición actual, el juicio sincero del médico es que ha de morir prontamente.
     A este problema responderemos repitiendo, en primer lugar, que todo ataque directo a la vida del niño se opone a la ley natural. Por consiguiente, la craneotomía y la embriotomía quedan plenamente descartadas y condenadas. Esto aun cuando la presencia del niño en el vientre materno constituya un grave peligro para la madre. Esta afirmación es válida no sólo cuando el niño vive ciertamente, sino cuando existe la sola probabilidad de que se encuentre con vida.
     «Sin embargo, puede suceder que exista una ligera probabilidad de que un determinado procedimiento, el uso del fórceps, por ejemplo, ha de dar un buen resultado, dando a luz un niño con vida, siendo, por otra puerta, seguro que ha de morir si no se intenta dicho procedimiento. En tales casos, el médico puede recurrir a ese medio aun cuando su uso llegue a acelerar actualmente la muerte del niño. La razón de la licitud de esta operación estriba en que la finalidad que se propone el médico con su acción, es ayudar a dar a luz a un niño con vida; la muerte del niño, si llegara a suceder, es solamente un efecto indirecto permitido con una razón suficiente, como lo es el hecho de que tal procedimiento sea la única posibilidad de salvación para la vida del niño. Los daños inferidos al niño en el curso del procedimiento de salvación se justifican en virtud del principio de que es lícita la mutilación del cuerpo para salvar la vida del todo. Debe añadirse, sin embargo, que, según testimonios de médicos dignos de toda confianza, un caso semejante al descrito rara vez ocurrirá, si la mujer recurre a los servicios de un tocólogo competente durante el embarazo» (Connell, F. J., An. Ecc. Rev., ap., 1951, pp. 308-309).

El parto prematuro.
     El parto prematuro difiere esencialmente del aborto. Se denomina parto prematuro al nacimiento de un niño antes del tiempo normal y natural, pero después de haber conseguido su viabilidad. Por el contrario, el aborto es la expulsión de un feto no viable del vientre materno.
     El parto prematuro es moralmente lícito, siempre que haya una razón suficiente para llevarlo a la práctica. Sin embargo, este principio moral nos obliga a considerar dos puntos: ¿cuándo un feto llega a ser viable?; ¿qué condiciones pueden considerarse como justificantes del parto prematuro?
     Determinar el momento en que un feto puede alcanzar la viabilidad es un problema científico y no ético. Con frecuencia, los profesores de Etica son interrogados por médicos o enfermeras: ¿Después de cuántas semanas puede intentarse el parto prematuro?
     La Etica responde afirmando únicamente lo que sigue: «Usted puede efectuar el parto prematuro cuando tenga una certeza racional de que el feto es viable y existe una razón suficiente para ello.»
     Debe tenerse presente que la posibilidad para el feto de vivir fuera del vientre de la madre depende de varios factores. Parece que en circunstancias normales un feto es viable después de veintiocho semanas de gestación. En un hospital científicamente equipado, bajo una experta y constante vigilancia, un feto normal puede ser considerado como viable en un tiempo ligeramente anterior. En circunstancias adversas un feto no sería viable hasta una fecha algo posterior.
     Estas reglas son, a lo más, normas generales de acción. El problema sigue siendo esencialmente del dominio de la ciencia. En cada caso particular, el doctor deberá calcular la edad, salud y fuerza del feto, las condiciones en que se encontrará al nacer, así como la cantidad y calidad de conocimientos, pericia y equipo de que será posible hacer uso para su cuidado. Si, después de considerados estos diversos factores, el médico juzga prudentemente que el feto es viable, está moralmente justificado al efectuar el parto prematuro con razón suficiente.
     El Código ético para hospitales católicos, referido en el apéndice, se expresa de la manera siguiente:
     «Existiendo una razón muy grave, el parto puede ser intentado inmediatamente después que el feto es viable. En un hospital debidamente equipado, el feto puede ser considerado viable a veces después de veintiséis semanas (seis meses); de lo contrario, se requieren veintiocho semanas.»

     Si después sucediese que el juicio del doctor ha sido equivocado, no hay por su parte culpa moral, siempre que dicho juicio haya sido producto de una reflexión sincera y diligente sobre los factores utilizables; no seria en este caso responsable de la posible muerte del niño. Sin embargo la prudencia aconseja que en los casos de viabilidad dudosa el médico consulte el caso con uno o más especialistas en obstetricia.
     Tocante a las razones que pueden justificar un parto bastante prematuro, hay que decir que, en realidad, son numerosas. Generalmente hablando, toda condición patológica, en la que la continuación del embarazo pondría en peligro la vida o la salud habitual de la madre, lo justificaría. El médico, sincero con su conciencia, podrá determinar si hay razón suficiente para un parto prematuro; debe calcular el riesgo que pueda suponer para la vida del niño y no le expondrá a ese peligro, a no ser que el estado de la madre embarazada lo exija verdaderamente.
     Tratándose de la provocación de un parto al término, o casi del tiempo de la gestación, llevado a cabo por un médico perito y hábil, apenas existe un peligro para el niño.

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