GESTACION ECTOPICA

     La palabra «ectópico» significa «fuera de lugar», es decir, fuera de su posición normal. Una gestación ectópica es, por tanto, un huevo fecundado que se desarrolla fuera del útero, un embarazo extrauterino.
     El lugar de la colocación determina la variedad. En efecto, los embarazos extrauterinos se clasifican en tubario, ovárico y abdominal.
     Las estadísticas de la gestación ectópica son, por necesidad, solamente aproximadas. Pero se encuentran más o menos unos seis casos por cada mil consecutivas pacientes obtétricas y ginecológicas. Prácticamente, todos los casos se trata de la variedad tubaria.
     Las causas .de la gestación ectópica son muchas y diversas. Es de ordinario muy difícil poder determinar las causas específicas de cada caso en concreto. Muchas circunstancias patológicas del conducto, existentes antes de la concepción, son consideradas como causas instrumentales de la gestación ectópica. Pero, en su mayor parte, estas circunstancias son tales, que no constituirían por si mismas un serio peligro para la vida de la mujer. Tales son, por ejemplo, una ligera infección del conducto, falta de vigor en la peristalsis, un pequeño tumor no maligno, una adherencia.
     Sin embargó, con frecuencia no hay ninguna prueba de anormalidad en el conducto antes del embarazo. Según todas las indicaciones, la gestación ectópica puede tener lugar en un conducto que ha sido normal, bajo todos los aspectos de la fecundación.
     Dos observaciones a propósito pueden deducirse de estos hechos: primera, no es cierto que las causas de la gestación ectópica sean en cada caso de orden patológico; segunda, aun cuando la causa de la gestación ectópica sea de orden patológico, es con frecuencia de tal naturaleza, que no constituye en sí misma una amenaza grave para la vida de la mujer.
     Los especialistas afirman, de común acuerdo, que es muy difícil diagnosticar un embarazo ectópico en las fases primeras. Se ha progresado mucho en este punto durante los cincuenta últimos años, pero el diagnóstico cierto es todavía una cosa difícil. En los casos más avanzados, naturalmente, no es difícil diagnosticar la gestación ectópica.
     En todos los casos de embarazo ectópico es muy importante determinar si el feto vive todavía o no. Los movimientos y los latidos del corazón del feto son las indicaciones más seguras de su vida.
     Si alguna señal nos indicase una posibilidad positiva de vida actual en el feto, ningún procedimiento médico o quirúrgico puede seguirse, aunque sea con fines de diagnosis, que destruya directamente la vida del niño. Toda destrucción directa de la vida del feto es siempre gravemente inmoral.
     El embarazo ectópico puede terminarse en unos días. La forma más frecuente de terminación es con probabilidad el aborto tubario completo o incompleto. Tiene lugar, de ordinario, entre la sexta y la duodécima semanas. La ruptura del conducto es la más grave, y la segunda forma más frecuente de terminación del embarazo ectópico. Puede ocurrir muy pronto, pero ordinariamente se da entre la sexta y la duodécima semanas.
     Los resultados del embarazo, ordenados según su frecuencia, son: a) aborto tubario; b) ruptura del conducto embarazado; c) tránsito a un embarazo abdominal secundario; d) desarrollo ininterrumpido hasta el término en el conducto.
     Las dos últimas formas son excepcionalmente raras. El aborto tubario o la ruptura del conducto tienen lugar en el 99% más o menos de los embarazos ectópicos. Lo más importante de estos hechos, desde el punto de vista moral, es que es muy raro el caso en que un feto ectópico llegue a conseguir la viabilidad.
     La exposición precedente del embarazo ectópico nos pone de frente a uno de los más difíciles problemas morales en el campo médico; ¿es moralmente lícito extirpar una trompa de Falopio embarazada?
     El médico y enfermera católicos deben poseer un conocimiento claro de la naturaleza de este problema moral. Tal conocimiento implicará no sólo la solución de esta dificultad particular, sino también la capacidad para aplicar adecuadamente toda una serie de complejos principios morales.
     El problema moral, que lleva consigo la extirpación de una trompa de Falopio embarazada, es, ante todo, un problema acerca de si esto procedimiento constituye un aborto directo o indirecto.

El argumento moral.

     La licitud moral de la extirpación de la trompa de Falopio, que contiene un feto vivo no viable, depende de la aplicación del principio de doble efecto. Las cuatro condiciones de este principio deben verificarse simultáneamente, para que la operación constituya un aborto indirecto y sea moralmente lícita.
     Primera condición: El primer punto, que debe quedar bien sentado, es que el acto que produce los dos efectos ha de ser, al menos, moralmente indiferente. Ya en los comienzos debe acentuarse la importancia vital de esta primera condición en el planteamiento del problema.
     Es evidente que los puntos fundamentales que hay que resolver son: primero, si la trompa en tal estado está sana o enferma; segundo, si el crecimiento del feto o alguna otra circunstancia representa un peligro para la madre. Porque si la trompa de Falopio está enferma, su extirpación no es una mutilación, y, en sí misma considerada, no es un acto indiferente. Si, por otra parte, el peligro para la madre procede de la circunstancia en que se halla la trompa misma y no de la presencia del feto, la excisión puede compararse exactamente a la excisión del útero canceroso embarazado.
     El juicio acerca de las condiciones de la trompa de Falopio en la gestación ectópica, pertenece al médico especialista, no al moralista.
     Los testimonios de los especialistas modernos en obstetricia, parecen concordes en declarar que la trompa, en la gestación ectópica, se halla en una condición patológica. La lectura de las obras más al día en obstetricia no dejan lugar a duda, acerca de que la ruptura de la trompa es simplemente el desenlace de un proceso de desintegración en la trompa de Falopio.
     Por consiguiente, desde el punto de vista médico, no hay cuestión acerca del carácter presentado por la trompa de Falopio en los casos de gestación ectópica: mucho antes de la ruptura se puede observar un proceso evidente de la desintegración de la trompa.
     Nótese bien: no queremos decir que todas las autoridades en Medicina defiendan que la trompa está en estado patológico desde el principio mismo del embarazo ectópico. Muchos sostienen ser esto un hecho, pero el consentimiento unánime es que mucho antes de la ruptura la trompa está ya en estado patológico. Según se desarrolla el feto, esta desintegración de la trompa se hace más señalada y peligrosa. Culmina, finalmente, con el aborto tubario o con la ruptura de la misma, seguida de hemorragia.
     Así, pues, la primera condición del principio de doble efecto parece verificarse. La excisión de la trompa de Falopio en la gestación ectópica es, en sí misma, un acto moral indiferente: se trata de la excisión de un órgano enfermo del cuerpo humano. El juicio acerca de las condiciones en que se encuentra la trompa es de dominio de la ciencia, y la ciencia médica de hoy afirma que la trompa, en la gestación ectópica, está en un estado patológico mucho antes de la ruptura.
     El moralista que afirme que la excisión de la trompa en la gestación ectópica es la excisión de un órgano sano hasta el momento de su inminente ruptura, no puede apoyarse en la ciencia médica para tal afirmación.

     Segunda condición: La segunda condición, que ha de verificarse, es que el efecto bueno (la preservación de la vida de la madre) proceda directamente de la acción indiferente.
     No se insistirá nunca bastante sobre el hecho de que el peligro para la vida de la madre es causado por la hemorragia, que resulta de la desintegración de la trompa de Falopio. No es el feto el que pone en peligro la vida de la madre, sino la hemorragia. En los abortos tubarios, y en la ruptura de la trompa, la hemorragia es peligrosa; la pérdida de la sangre es considerable y puede ser fatal aun en pocas horas.
     Es verdad que el crecimiento del feto ha causado la ruptura de la trompa. Eso es cierto, pero no hace al caso. El peligro actual para la vida de la madre es el peligro de una hemorragia fatal por la desintegración de la trompa de Falopio.
     El efecto bueno (la preservación de la vida de la madre) resulta directamente de la excisión de la trompa desintegrada. Extirpando la trompa debilitada y dañada, se evita la hemorragia y se salva la vida de la madre, y esto sucede, no porque es destruido el feto, sino porque es extirpada la trompa, que puede en cualquier momento dar origen a una hemorragia.
     La destrucción de la vida fetal no es el medio escogido para conservar la vida de la madre; lo es la excisión de la trompa que está enferma y próxima a la ruptura.
     Se cumple, por tanto, la segunda condición.

     Tercera condición: La tercera condición consiste en que el motivo que ha de inducir al agente a ejecutar la acción, debe ser la consecución del efecto bueno.
     Sobre este punto no hay tiempo que perder. El motivo de la excisión de la trompa embarazada es el deseo de salvar a la madre. La pérdida de la vida del feto es un efecto previsto y permitido. No hay por que suponer lo contrario.

     Cuarta condición: La cuarta condición es que haya proporción entre los efectos bueno y malo. Para justificar la acción que ocasiona la pérdida de la vida fetal, es necesario que dicha acción preserve la vida de la madre del grave peligro actual que la amenaza.
     El juicio acerca de las circunstancias que representan una grave amenaza actual para la vida de la madre, pertenece a la autoridad médica competente. No entra en el campo del moralista.
     La condición cuarta exige que el peligro sea actual. Exige, además, que sea actualmente grave. No es suficiente que la circunstancia en que se halla pueda llegar a ser un peligro grave para la madre.
     Sin embargo, nótese bien que no es necesario, para que el peligro sea actual, que esté para causar de un momento a otro la muerte de la madre, sino simplemente que sea grave y actualmente presente.
     Así, por ejemplo, una mujer tiene un cáncer en el útero y está embarazada desde hace un mes. Puede muy bien preverse que esa circunstancia no la pondrá en inminente peligro de muerte durante algún tiempo; es igualmente claro que esa circunstancia ha de exigir la excisión del útero meses antes que el feto sea viable. Sin duda, los moralistas considerarían el peligro como grave y presente, y en las debidas circunstancias autorizarían la excisión actual del útero canceroso y embarazado.
     La cuarta condición gira en torno al cálculo sobre el bien y el mal que pueden resultar del acto indiferente. ¿Qué bien puede producir una operación inmediata que no pueda corregirse con una operación posterior? ¿Qué mal puede resultar de una operación inmediata que pueda ser evitado retrasando la operación? Estas son las preguntas a las que se debe responder en cada caso particular.
     En el ejemplo antes propuesto del útero canceroso, probablemente la muerte no habría de sobrevenir durante algún tiempo. Pero esa probabilidad no puede calcularse, y la mujer está, sin duda, en un verdadero peligro actual y grave hasta que el producto canceroso sea extirpado. Una operación inmediata apartará un peligro de la vida que se continúa mientras permanece el cáncer, y constituirá su salvación.
     Una operación inmediata acarreará solamente un mal que no resultaría de la operación retrasada, a saber: una disminución de algunas semanas de vida fetal.
     El buen efecto en este caso es superior al malo, ciertamente. Sería irracional obligar a la mujer a permitir que el cáncer se desarrollase y se extendiese, y forzarla a vivir en el peligro de que esta circunstancia pueda, sin previo aviso, llegar de repente a ser tan grave que pueda perder la vida, y todo esto simplemente por prolongar durante algunas semanas la vida de un feto que probablemente no puede alcanzar la viabilidad.
     En la gestación ectópica, el médico se encuentra con una situación grave y no pronosticable. Algunos casos se desarrollan rápidamente; otros progresan despacio. El aborto tubario suele tener lugar entre la sexta y la duodécima semanas, y, generalmente, antes de la ruptura de la trompa, y a veces, en las primeras semanas. La actividad ordinaria y necesaria, para no hablar de la extraordinaria, ocasiona con frecuencia el aborto tubario o la ruptura mucho antes del tiempo calculado para ello. El juicio médico, acerca del peligro que supone para la madre un embarazo ectópico, parece apoyarse sobre bases muy sólidas.
     Insistimos en la afirmación de que el juicio acerca de la gravedad del peligro pertenece al médico. Deben evitarse las generalización. Cada caso debe ser sinceramente analizado por el doctor. Si éste se siente incapaz de formarse una opinión, debe consultar con uno o más especialistas en esta materia. Toda duda, en cuanto a la gravedad del peligro, debe ser resuelta en favor de la madre; su vida está expuesta y hay que salvarla, mientras que la vida del feto no puede ponerse a salvo. Las posibilidades para el feto ectópico de llegar a ser viable son tan remotas, que prácticamente pueden ser desatendidas. Resultaría impropio obligar a la madre a correr lo que podía ser un pelígro para la vida simplemente para prolongar por pocas semanas la vida del feto.
     A la luz de todo lo expuesto, las siguientes conclusiones del Padre Bouscaren, parecen ser completamente exactas:
     1) No deben hacerse afirmaciones generales y conclusivas a efecto de que, cuando se descubra un embarazo ectópico, la trompa debe ser extirpada inmediatamente. No hay que dar por supuesto que todo embarazo ectópico constituye un peligro actual suficientemente grave para justificar la excisión de la trompa. En relación con el carácter patológico de la trompa y la gravedad del peligro que implica esta circunstancia, cada caso debe considerarse en sí mismo. Este doble juicio debe fundarse evidentemente sobre hechos médicos, y, por consiguente, pertenece al doctor.
     2) Sin poner en duda el testimonio de tocólogos especialistas sobre si la operación inmediata es, en general, el mejor procedimiento tratándose de un embarazo en la trompa que no ha llegado a la ruptura, parece que hay casos en que un retraso, bajo observación, no ha de perjudicar a la madre. Si el parecer de un médico sincero y práctico es que la trompa no está todavía en estado patológico, y que no existe un peligro grave actual, la operación debe ser retardada. La mujer debe ser tenida bajo estrecha observación, y, en tales condiciones, que la operación pueda ejecutarse inmediatamente en la eventualidad de una ruptura que pueda ocurrir más pronto de lo que se espera.
     3) Cuando, a juicio de un médico sincero y experimentado, la trompa se encuentra en condiciones patológicas y el peligro es tan grave que, bien consideradas todas las circunstancias, la operación inmediata ofrece una probabilidad notablemente mayor de salvar la vida de la mujer, dicha operación debe ser ejecutada.
     4) En los casos en que la mujer sea tenida bajo observación y constantemente pronta para la intervención quirúrgica, no siempre será necesario que se lleve a cabo inmediatamente. Bajo tales condiciones ideales, la operación inmediata puede ser que no ofrezca siempre una oportunidad notablemente más grave de salvar la vida de la mujer, ya que el retraso puede no aumentar notablemente el peligro para la madre. Si el caso fuese tal, el mero hecho de que este período de observación ha de ocasionar a la mujer ansiedades, inconveniencias y gastos, no parece una razón suficiente por sí misma para justificar una operación inmediata. Si la autoridad médica competente juzga que la operación puede ser diferida sin gran peligro, debe retrasarse.
     5) Cuando las circunstancias no permiten tener a la madre en observación, la operación inmediata es moralmente lícita si significa para la paciente una probabilidad notablemente más grande de salvar su vida. Se supone en este caso que, a juicio del médico experto, la trompa está en estado patológico y significa un peligro actual y grave para la madre. En qué sentido debe entenderse el «peligro actual y grave», ya ha quedado expuesto.
     Debido a la dificultad del diagnóstico de un embarazo ectópico, es probable que el descubrimiento de esa situación, en la mayoría de los casos, haya sido posible a causa de alguna perturbación creada por el estado patológico de la trompa. Por consiguiente, en la mayor parte de los casos no hay duda acerca de la condición patológica de dicho órgano.
     El juicio deliberado del doctor acerca de la gravedad del peligro en cada caso particular, será, de ordinario, el punto de más importancia. Su opinión en esta materia debe suministrar la base para la acción en cada caso. En suma, si la mujer no puede ser tenida bajo observación y el doctor cree que un retraso en la operación aumentaría notablemente el peligro actual para la salud de la madre, la operación debe hacerse. Por el contrario, si las autoridades médicas competentes juzgan prudente y seguro diferir la operación, ésta debe ser diferida.
      6) Nuevos problemas son ocasionados por el descubrimiento de una gestación ectópica durante el curso de una operación abdominal; los principios morales antes expuestos deben ser aplicados a estos casos; en otras palabras, si, a juicio de un médico competente, la excisión actual de la trompa lleva consigo una probabilidad notablemente más grande de salvar la vida de la madre, queda justificada la excisión inmediata. Esta afirmación puede hacerse con frecuencia sobre el sólido juicio de que la mujer seria incapaz de resistir otra operación dentro de pocas semanas.
     Se supone aquí que el médico que se ocupa del caso juzga que la trompa está en estado patológico. Este punto deberá probablemente verificarse a satisfacción completa del doctor. La mayor parte de las autoridades en Medicina creen que el estado patológico existe ya casi desde el principio de la gestación ectópica. Es cierto que la trompa queda afectada muy pronto; nos consta que la ruptura y aborto tubarios han tenido lugar ya en el séptimo día del embarazo, y con frecuencia dentro de pocas semanas.
     Una vez más: el doble juicio que ha de hacerse en cada caso particular es de competencia médica: ¿Está esta trompa en estado patológico y su excisión inmediata aumentará notablemente las posibilidades de salvar la vida de la madre?
     Si se verifican estas dos condiciones, la trompa puede ser extirpada durante la operación que ha sido causa originariamente de la apertura del abdomen.
     7) En aquellos casos, relativamente raros, en que el feto ha llegado al cuarto o quinto mes sin ruptura de la trompa, la proximidad de la viabilidad parecería hacer probable el que pudiera ser conseguida. En comparación con los casos expuestos, se requeriría una probabilidad mayor de que cualquier retraso habría de tener por resultado la muerte de la mujer antes de poder llevar a cabo la operación dentro del mes que falta para la viabilidad.
     Aun cuando el feto haya llegado al cuarto o quinto mes, pueden darse casos, principalmente de tipo intersticial, en que todo retraso de la operación significaría la muerte casi cierta de la madre.
     Si el feto se aproxima a la viabilidad como embarazo abdominal secundario, después de haber pasado la crisis de la ruptura de la trompa, es mucho más necesario esperar a que el feto llegue a la viabilidad.
     Resumiendo: cuanto más cercano está el feto a la viabilidad, tanto más peligro ha de suponer para la madre el retraso de la operación para que la operación inmediata pueda ser justificada.
     Cuando el niño está próximo a la viabilidad, un retraso en la operación tendría que ser casi equivalente a la muerte cierta de la madre para que pudiera permitirse la operación.
     8) No es necesario advertir que en todas las operaciones ectópicas se ha de hacer todo lo posible para bautizar el feto. El tema del bautismo será tratado en el capítulo siguiente. De momento sólo diremos que el tiempo es el elemento más importante tratándose de bautizar un feto no viable. No deben desperdiciarse esos momentos preciosos. Cuando el feto goza probablemente de vida, el bautismo debe ser administrado condicionalmente.

Charles J. Mc. Fadden (Agustino)

ETICA Y MEDICINA