lunes, 4 de noviembre de 2013

De la operación cesárea en la madre viva.

Artículo IV.- De la operación cesárea en la madre viva.
     19. Parto difícil y aborto. 20. Operación cesárea. 21. Sinfisiotomía.—22. Pelviotomia. 23. Licitud de estas operaciones. 24. Prevenciones. 25. Causas que justifican las operaciones. 26. Juicios interesantes. 27. Estadísticas modernas. 28. Cuál es el deber de la madre.

     19. Parto difícil y aborto. Mayores dificultades que el bautismo de los recién nacidos y el de los fetos abortivos ofrece al médico y al sacerdote el de los niños en el trance de un parto moralmente imposible de efectuar, en el que madre y niño corren el riesgo de morir; y éste, además, morir sin haber sido regenerado espiritualmente por el bautismo. Un criterio utilitarista aplicado al caso ha prevalecido en Medicina, y aún tiene algunos partidarios, según el cual debe salvarse a la madre, que representa el mayor bien, y darse muerte al niño por procedimientos quirúrgicos directamente occisivos. No es de este lugar el hacer un análisis de las razones aparentes que sirven de apoyo para esa conducta. Pero sí debemos exponer una razón que los elimina: «No se deben hacer males para conseguir bienes» (Cfr. Código de Deontología Médica, art. 117). Por otra parte, exige el más elemental sentido común que, en todo caso, hablando en hipótesis, no se empleen esos procedimientos sino cuando la ciencia no ofrezca otros, inofensivos para el feto y seguros para la madre. ¿No tiene la Obstetricia más recursos que esos aludidos, sangrientos y homicidas, que constituyen la embriotomía?
     Eso es lo que vamos a ver, apresurándonos a decir que, por fortuna, existen con ventaja, sobre los indicados procedimientos, tanto para la madre como para la vida material y, desde luego, la espiritual de los niños.
     20 La cesárea. Consiste en la abertura del vientre (laparotomía) y del útero de mujer embarazada para extraer el feto que de otro modo, por diferentes causas, no puede salir a luz. Si creemos a Plinio, dícese cesárea por el hecho de haber nacido por este procedimiento Escipión el Africano, siendo el primero que llevó el sobrenombre de César: «a caeso matris útero dictus» (
Cangiamila, ob. cit.). No parece, sin embargo, que estuvo muy en uso. Uno de los primeros que han ejecutado la cesárea en mujer viva ha sido el Obispo Paulo, que había ejercido la Medicina antes de su ordenación. Fue practicada en Mérida, el año 250, con resultado feliz (Doctor H. Morejón: Historia bibiográfica de la Medicina española, t. II, página 52, nota). Pero hasta el siglo XVI puede decirse que no se hizo usual. Refiere Cangiamila que el primero que la practicó fue un capador, Jaime Nufer, de Siergersheusen, que la hizo a su propia mujer con feliz éxito el año 1500. Pero el que ha tratado científicamente de esta cuestión, fácilmente el primero, ha sido Francisco Ruset, el año 1581. Ya antes era comúnmente usada en Francia, según refiere Escipión Mercurio. Entre los impugnadores, cuéntase el famoso cirujano Ambrosio Paró, que la rechazó a causa de la hemorragia y de la cicatriz del útero. Contra él escribió Ruset su célebre tratado de la cesárea, mereciendo que el mismo Paré la aprobara. No le faltaron tampoco contradictores. Pero la operación cesárea mereció un lugar preeminente en la Obstetricia en los tiempos posteriores, merced a los esfuerzos de Auleau (1704), Simón (1761), Delamotte (1765), Sevret (1770), etc. (Monseñor A. Scotti: Cuestionario médico teológico, edic. de Massana, pág. 316. Barcelona, 1920. Cangiamila, ob. cit.).      
     21. Sinfisiotomía. «Sinfisiotomía, sincondrotomia, operación de la sínfisis —dice Bouchacourt en su admirable artículo del Diccionario de Dechambre—, es como se ha llamado y se llama la sección de la articulación pubiana de las ramas que concurren a su formación, con el fin de ampliar los diámetros de la pelvis y permitir o facilitar el parto en los casos de estenosis pelvianas» (Suárez de Mendoza: La sinfisiotomía... (Madrid, 1896), citado por Massana en el Cuestionario médico teológico, pág. 321). El primero que la propuso fue Sigault en el año 1768, que la practicó por vez primera el año 1777 con buen éxito. En algunos casos, en vez de esta operación, aconsejan ciertos autores el parto prematuro artificial. Después de general aceptación, fue violentamente combatida y por fin abandonada, excepto en Napóles, en donde Galbiati, Jacolucci, Novi y Morisani continuaron practicándola y defendiéndola. En 1891, Spinelll, ayudante de Morisani, la propagó en Francia, llegando a imponerse como útil y práctica. En España fue célebre una operación practicada en Utrera el año 1780 y publicada en la Gaceta de Madrid de 24 de noviembre de 1780, folio 859 (Dr. Suárez, citado por Massana).
     22. La pelviotomía. Esta operación supone la sinfisiotomía, y, además, corta uno o los dos huesos pubis y uno o los dos huesos izquión para hacer más ancho el camino y extraer más fácilmente el feto cuando es demasiado estrecha la pelvis (
Ántonelli: Medicina pastoralis, vol. II, núm. 94).     
     23. Licitud de estas operaciones. Sobre la licitud moral de la operación cesárea y de cualquiera de las mencionadas operaciones, es de tener en cuenta que si se supone que la madre, ciertamente o con muchas probabilidades, ha de perecer en la operación, de ningún modo se puede ésta llevar a cabo. Sería matarla, lo cual no es lícito, según el principio antes sentado: Non sunt facienda mala ut eveniant bona. Ya sabemos que los defensores del aborto terapéutico, llegado el caso de que sea la madre la que está próxima a morir, no dudan en sacrificarla para salvar al hijo. A la misma conclusión se llega en el caso de que la vida del hijo represente una utilidad mayor (Dr. E. Hubert: Le devoir du médecin, núm. 70. Buena prueba de lo que decimos nos la ofrece Linzenmeyer, de Berlín, citado por el doctor Clement en su obra Derechos del niño antes de nacer, págs. 12 y 83—, quien, en 1920, llevado de las preocupaciones de orden nacional y de raza, quería imponer como un deber ineludible la operación cesárea a la madre ya agonizante: «Teniendo en cuenta el subido valor que actualmente tiene la vida del niño, no se puede prescindir, por motivos de piedad o sentimentalismo, de recurrir a una operación justificada médicamente.» La inmoralidad salta a la vista. Otra cosa sería si, por una parte, se sabe que madre e hijo han de perecer ciertamente; pero, por otra, hecha una operación, existe alguna prohabilidad, aunque tenue, de salvar la vida de ambos. No se haría, en estas circunstancias, más que atender a uno y otro del mejor modo posible, aplicando la sentencia de Celso: «Más vale experimentar un remedio dudoso que ninguno.» (Cfr. art. 35 d) del Código de Deontologia Médica). Pero ello es un crimen, como lo es matar al hijo para salvar a la madre. Dice Santo Tomás (Summa Theologica, parte III, q. 68, art. 11): «No debe el hombre matar a la madre para bautizar al niño.» En consecuencia, el cirujano debe ante todo asegurarse que no existe peligro próximo de muerte para la madre.
     Pero no puede perderse de vista el derecho del niño a permanecer en el útero hasta que reúna las condiciones de viabilidad fuera de él, lo que ocurre, de ordinario, en el séptimo mes de la concepción, como anteriormente hemos dicho (
Cfr. Código de Deontologia Médica, art. 118). Por tanto, el médico que prevea que una mujer, a causa de su estrechez pélvica, ha de tener en su día un parto sumamente difícil o imposible, no puede, en términos de buena moral, proponer ni ejecutar ia cesárea ni otra operación similar antes del tiempo conveniente al niño. Dice Massana (Ob. cit., pág. 324): 
     «Pero cuando una mujer con una pelvis de seis a seis y medio centímetros viene a consultar durante el embarazo, podrá pensarse en combinar el parto provocado (prematuro, se entiende) y la sinfisiotomia. Con una pelvis de seis centimetros, a beneficio de la sinfisiotomia se obtiene una de ocho centímetros, y provocando el parto a los ocho meses se podrá, a través de esta pelvis sinfisiotomizada, extraer un niño vivo y viable.»
     Y otra condición. Tanto el derecho de la madre como el del hijo a la vida, exigen que esas operaciones no las realicen manos imperitas, sino expertas y provistas de los instrumentos convenientes (
P. Ferreres, comp. Theologicae moralis, vol. II, núm. 346). Dedúcese, además, que el médico práctico debe poseer aquella técnica que es precisa para los casos urgentes, y, sobre todo, donde no haya facilidad de acudir a un cirujano. En Sicilia, según nos refiere Cangiamila (Ob. cit., lib. V, cap. V), no sólo los cirujanos, sino también las comadronas, estaban obligados por ley a saber practicar la cesárea en mujeres vivas. No es necesaria ley escrita -aunque sería oportuna- cuando el médico tiene conciencia clara de sus deberes y del honor profesional.
     24. Prevenciones. Ante todas las cosas es menester asegurarse bien si el feto está muerto o vive todavia.
     «Si está muerto y el cadáver está en el útero -dice el mencionado Cangiamila (
Ob. cit., lib. III, cap. III)-, no se le debe hacer la incisión a la madre, sino que se debe extraer, no habiendo algún obstáculo, con los instrumentos ordinarios de Cirugía. Se debe tener mucho cuidado, para no tener por muerto a un niño que vive todavía y que sólo parece estar muerto por la debilidad a que le han reducido los esfuerzos que ha podido hacer para salir por sí mismo... Las señales de muerte de un niño dentro del útero son muy engañosas, sobre todo cuando no presenta sino uno de los dos lados de la cabeza, la espalda o el sobaco.»
     A lo cual hay que añadir -como dice Debreyne (
Tratado de embriología sagrada, pág. 157, citado por Scotti-Massana en su Cuestionario médico teológico, pág 317, nota)- que «la falta de movimiento en el feto las más de las veces sólo prueba un estado de asfixia o de apoplejía, y la auscultación misma no está al abrigo de cualquier error. Hay, pues, solamente la putrefacción del feto que pueda ser una señal generalmente segura de la muerte...» Por otra parte, la putrefacción misma puede inducir a error. «Puede tratarse de una putrefacción local y enfermiza.» «La expulsión del meconium no es una señal cierta de la muerte.» Como para adquirir la certeza de la putrefacción se pasarán muchos días con peligro para la madre, aconseja Massana practicar la cesárea, cuya cifra de mortalidad para la madre es igual, o quizá menor aún, que la embriotomía; o bien, cuando los diámetros pélvicos lo consientan, la sinfisiotomia, con las cuales operaciones no se corre el riesgo de matar el feto, si está vivo. Todo ello se entiende cuando no es posible extraer el feto por el fórceps ni con el ayuda-fórceps, ni por otro medio incruento.
     25. Causas que legitiman estas operaciones. No debiendo, pues, intervenir el cirujano sino cuando el parto sea imposible de modo natural, o cuando sea de temer la muerte de la madre con peligro consiguiente también de muerte para el infante antes de ser bautizado, es preciso que el cirujano se asegure bien de la procedencia de alguna de las operaciones apuntadas o de cualquiera otra que recomienden la obstetricia y la cirugía. Como parte concurrente de la licitud moral, diremos unas palabras sobre tan importante asunto. El tantas veces citado autor clásico Cangiamila (
Ob. cit., lib. III, cap. III y adiciones, 2 P), resumía las causas que, según los autores, justificaban la cesárea; a saber: la mala conformación de los huesos de la pelvis, la estrechez de la vagina causada por cicatrices, los tumores y callosidades en el orificio del útero, la rotura de éste y la caída del niño al vientre, las concepciones ventrales o extrauterinas, la hernia de útero, el volumen desmedido del niño si está encajado en el orificio superior del útero o en la vagina. Por algunas de dichas causas, autores más modernos inclínanse por la sinfisiotomia. Tal es Auvard (Tratado práctico de partos, pág. 810, traducción española (Barcelona, 1896), citado por Massana, ob. cit., pág. 323), que la recomienda en las deformidades de la pelvis, excesivo volumen del feto, tumores previos y enclavamiento de la cabeza fetal; advirtiendo, empero, que cuando la desproporción entre las dimensiones pélvicas y las del feto es muy considerable, está contraindicada la sinfisiotomia, pues ésta no permite obtener más de dos centímetros de diámetro anteroposterior, y así, cuando la desproporción es mayor, hay que recurrir a la cesárea. Véase también la opinión del doctor Bergmann (En su edición de la Medicina pastoral, de Capellmann, pág. 37. Barcelona, 1913):
     «Recientemente se ha vuelto a poner en práctica en las estrecheces moderadas de la pelvis la sinfisiotomia, y en su lugar, y con mejores resultados, la pubiotomia. Principalmente se pondera esta última operación, por cuanto su uso, hábil y prudentemente ejecutado, ofrece muchas probabilidades de buen éxito y posibilita efectuar sin peligro cierta dilatación de la pelvis. La pubiotomia será preferible a la operación cesárea en aquellos casos en que la asepsia no sea absolutamente posible y a causa de ella pueda presentarse en la operación cesárea un positivo peligro de peritonitis. De todos modos, la pubiotomia hará inútil en muchos casos la reducción del feto vivo. Con todo, la sinfisiotomia y la pubiotomia son operaciones que sólo pueden ejecutarse en las clínicas.»
     26. Otros juicios interesantes. El doctor Clement, jefe del Servicio Quirúrgico del Hospital Cantonal de Friburgo (Suiza), dice:
     «Ya antes de la era antiséptica, la operación cesárea, que va derecha al niño..., pareció dar feliz solución a la dificultad que provenía de la desproporción entre el volumen del niño y la cavidad pelviana; pero a causa de la tremenda mortandad que resultó, hubo que desechar método tan mortífero. El método, más radical, de Porro, aparecido en 1876, en el que se combina la incisión del útero con su extirpación, para así evitar la frecuente renovación de la llaga hecha en este órgano, ya redujo en los quince años siguientes la mortandad materna a un 24,8%; y estos resultados fueron desde entonces mejorando notablemente, debido a la clásica operación cesárea («alta» o «baja», según las indicaciones) practicada conforme a las reglas de una rigurosa asepsia.» «Esta cesárea, que... además tiene la ventaja, según lo han comprobado muchos de nuestros contemporáneos, de no ser tan dolorosa como un parto, al mismo tiempo dé ser más rápida, en la actualidad es una intervención de poca gravedad. Incluso ha parecido tan benigna, que recientemente una escuela de especialistas en partos ha pretendido en Alemania que el único medio de disminuir la mortandad infantil al nacer era el de sustituir sistemáticamente por la operación cesárea todas las maniobras u operaciones practicadas hasta ahora por las vías naturales».
     Doctor Clement: Derechos del niño antes de nacer, pág. 85, traducción española. Madrid, 1932. Nótese que la operación porrense no debe emplearse como medio de evitar la operación cesárea, porque implica la impotencia ad generandum. Sólo se puede recurrir a aquélla cuando, o por las hemorragias temidas en la cesárea, o por otra causa, a juicio del médico, no se puede de otro modo salvar a la madre, supuesta, además, la viabilidad del feto. 
     No se puede negar, en efecto, que la cesárea ha conquistado un lugar de distinción a compás del perfeccionamiento del método antiséptico. Las estadísticas le son más favorables cada día. El doctor Perales (Examen de algunas operaciones obstétricas. Granada. 1880) hace un resumen de todas las estadísticas más y menos favorables hasta el año 1880, y tomando los términos proporcionales de todas, obtiene una cifra de mortalidad de un 30% para la madre. Según una estadística antigua (sin señalar fecha) que trae Capellmann (Ob. cit., pág. 48), se salvaron 52.6% de las madres. Y demuestra con otras que la mortalidad ha disminuido cada día más por razón de los adelantos técnicos y del tratamiento, conforme se deduce del cuadro de Garimond. Según éste, de 100 madres se salvaron por medio de la operación cesárea: desde 1750 a 1800, 32; desde 1801 a 1832, 37; desde 1832 a 1839, 51; desde 1839 a 1861, 60. Desde que se emplea el sistema aséptico, las operaciones cesáreas han tenido incontestablemente resultados todavía más lisonjeros. Según estadísticas de diferentes operadores de Alemania y Austria, deduce Capellmann que de 100 madres operadas se salvaron 80. Un autor llega a decir (Kalteubach: Sehrbuch der Geburtshülfe. Stuttgart, 1893. El doctor Surbel, obra cit., pág. 270, dice que la cesárea «es ya hasta sencilla".) que la operación cesárea hecha en las condiciones interiores favorables y con dominio perfecto de la técnica y de la antisepsia, apenas da una mortalidad del 2 al 3 %. Si a esto se añade que, en virtud de dicha operación, de 100 niños se han salvado 65, según Scauroni; 67, según Hermann y Leopold: 70, según Kaiser; 72, según Villeneuve; 87, según Leopold, habrá que convenir en que dicha operación ha merecido librarse del calificativo de salvaje y que debe ser considerada como operación saludable.
     27. Las estadísticas modernas. Estas ensanchan el concepto favorable de la cesárea. Oigamos al ya citado cirujano suizo doctor Clement:
     «De hecho, muchos operadores han publicado series enteras de operaciones cesáreas sin la muerte de la madre... Hussy, de Aaran, logró en 90 casos de estrechez de las pelvis un 100% con buen éxito, y Walthard, de Zurieli, que opera indistintamente todos los casos, obtuvo 121 éxitos de 122 operaciones; pero hubo un 3,37% de mortalidad infantil. Con todo, hay que convenir que series de operaciones con tan feliz resultado son raras, además de que hay peligro de caer en un exagerado optimismo. Para tener un cuadro más conforme a la realidad, queremos hacer mención de las estadísticas de Winter, que en 4.450 operaciones cesáreas hechas en Alemania durante el año 1928 por 384 operadores, acusa un 7,1% de mortandad materna, que si se prescinde de las muertes que no fueron consecuencia estricta de la operación, se reduce a un 4,2%. La estadística todavía mas extensa de Von Amonn, que abarca desde 1915 hasta 1928 y contiene 17,071 casos de operación cesárea, revela un 5,8% de mortandad materna, que se reduce a un 2,7% si excluímos las muertes debidas, no a la operación, sino a la afección primitiva.
     »Por tanto, parece que la mortandad materna que se sigue de la operación cesárea oscila alrededor de un 5% en las grandes clínicas y cuando intervienen manos expertas; pero es mayor en los pequeños hospitales, y, sobre todo, cuando intervienen operadores de ocasión. En cuanto a la mortalidad infantil, según la estadística de Von Amonn, no es más que un 2,8% en 2004 operaciones cesáreas hechas a causa de la estrechez de la pelvis, mientras que en 7087 operaciones cesáreas hechas por otros motivos resultó un 9,51% de mortandad infantil, que, eliminando los casos no imputables al operador, se reduce a un 4,78%.
     «Mientras que se generalizaba la operación cesárea, el llamado parto «artificial prematuro» (por las vías naturales) era un evidente progreso; pero este procedimiento, a pesar de que, según las estadísticas, la mortandad materna era tan sólo de un 1%, y la infantil, de un 19,8% a 27,3%, en la actualidad ha sido generalmente abandonado, lo cual demuestra que hoy disponemos de métodos todavía más inofensivos».
     Es muy de tener en cuenta esta observación del doctor Clement (ob. cit., páginas 87 y sigs.); pero cualquiera que sea el juicio que a los técnicos merezca el parto prematuro, y por lo que a su moralidad se refiere, hay que convenir que es lícito siempre que exista causa grave para realizarle. 
     Entre los procedimientos aludidos, cita el doctor Clement la pubiotomia subcutánea, aduciendo la autoridad del doctor Nubiola, de Barcelona, quien practicó 37 pubiotomías y obtuvo 36 niños vivos. De todo ello deduce, además, dicho ilustre doctor que está justificada asi la sentencia que Pinard hizo escribir en los muros del hospital de Beaudelocque: «La embriotomia del niño vivo está ya envejecida.»
     Ciertamente, no se habría llegado a este feliz resultado sin los esfuerzos continuos y estudios sutiles realizados a impulsos de un deber que la conciencia católica ha venido presentando al cuerpo médico, a prueba de injurias de parte de los partidarios del aborto directo con fin terapéutico, para contener a los cirujanos y médicos en ese camino y estimularles a buscar en la ciencia métodos menos cruentos y más conformes con la razón. Congratulémonos de los progresos realizados.
     28. El deber de la madre. Hemos visto cuándo y con qué condiciones se puede lícitamente practicar la operación que se crea más indicada para salvar la vida del infante y bautizarle. Se ofrece ahora otra cuestión. ¿Hay obligación por parte de la madre de dejarse operar? Dejemos sentado, por lo que a médicos y cirujanos atañe, que su deber es el de indicarla y ofrecerse a realizarla cuando proceda. La obligación de conciencia de la madre solo un moralista experimentado puede fijarla, y con prudencia exquisita tratar de ella. En teoría existe esa obligación cuando ni para la madre ni para el niño hay peligro próximo de muerte, y sin la operación el niño no puede ser bautizado. Así lo establecía Cangiamila, con otros doctores de su tiempo, de conformidad con Santo Tomás, como un deber de caridad que obliga a preferir la salud espiritual del prójimo a la vida del propio cuerpo en caso de extrema necesidad (
Summa Theologica, 2-2, pág. 26, art. 5, ad. 1.—Cangiamila, ob. cit., caps. III y IV, del lib. III. Hay que tener, además, en cuenta que si se espera a que el feto fallezca dentro del útero, habrá necesidad de extraerlo después, bien por operación cesarea, bien mediante operación reductiva, cuyo peligro es, por lo menos, tan grande cono el de la cesárea, «sobre todo -dice Capellmann, pág. 58- teniendo presente que deberá sufrir aquella operación en circunstancias más desfavorables, porque mientras se tiene que aguardar la muerte del feto, debilitanse en gran manera las fuerzas de la madre". Y añade Antonelli, núm. 90 del vol. II de su citada obra, que siempre debe ser preferida la cesárea a la embriotomía, desde el punto de vista de su nocividad). Pero prácticamente no se puede urgir ese deber, según todos los autores. Ya Cangiamila advertía «que es rarísimo el caso en que no se pueda bautizar al niño introduciendo el agua dentro del mismo útero». Por otra parte, consta que algunas veces sobrevive el feto a la madre durante algún tiempo, el suficiente para procurarle el bautismo, como pronto diremos (Ferreres: Theologia moralis. vol. II, núm. 346. -Padre Cappello, S. J.: Tractatus canonico-moralis, vol. I, núm. 165). En razón de salvar la vida al niño, la madre no tiene deber estricto de exponerse a peligro próximo de perder la suya. Sin embargo, puede, como acto heroico de caridad, exponerse a tal peligro para salvar al hijo y procurarle el bautismo con más seguridad, si no fuera que de su muerte, que tal se siguiese, sobrevinieran gravísimos inconvenientes a los familiares (Santo Tomás, ob. cit., ad. 3, y Prümmer: Manuale theologiae moralis, vol. III, núm. 130 a).—Doctor Luigi Scremin; Appuntti di morale professionale per i medici. Roma. 1931).
Dr. Mons. Luis Alonso Muñoyerro
MORAL MÉDICA EN LOS SACRAMENTOS DE LA IGLESIA

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